《泸州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》政策解读

为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，有效防范和化解因病致贫返贫风险，我市出台《泸州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《实施办法》），2022年9月1日起正式实施，现就有关政策解读如下。

一、哪些对象可以享受医疗救助？

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。救助对象包括相关部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）6类对象。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定。防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定。

二、大病保险倾斜支付政策是什么？哪些对象可以享受大病保险倾斜支付？

大病保险倾斜支付政策是指大病保险倾斜支付对象的大病保险起付线较普通城乡居民降低50%，分段报销比例较普通城乡居民提高5个百分点。特困人员、孤儿和低保对象可以享受大病保险倾斜支付。

三、医疗救助对象可以享受哪些待遇？

（一）分类资助参保。按我市同期城乡居民基本医疗保险个人缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象、防止返贫监测对象给予75%的定额资助。

（二）医疗救助费用保障范围。严格执行医疗保障待遇清单制度确定的基金支付范围，医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医疗保险（以下简称基本医保）支付范围的规定。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

（三）普通门诊救助。对特困人员、孤儿在定点医疗机构发生的符合基本医保政策范围内的普通门诊医疗费用，给予全额救助，年度救助限额为500元。

例如：特困人员在定点医疗机构门诊就医，发生的普通门诊费用为400元，其中，政策范围内医疗费用为350元，非政策范围内的费用为50元（不予报销或救助），则该救助对象救助金额为350元，个人自付50元。

（四）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准），其中，特困人员、孤儿、低保对象不设起付标准，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的起付标准分别为我市上年居民人均可支配收入（2021我市全年全体居民人均可支配收入31150元）的5%、10%、25%。统筹门诊特殊疾病和住院救助保障，门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算起付标准，共用年度救助限额。救助对象经基本医保、大病保险（或职工补充医疗保险）等报销后个人负担的政策范围内医疗费用（含门诊特殊疾病、住院、单行支付药品和高值药品医疗费用）超过起付标准以上的部分，在年度救助限额内按比例进行救助，其中，特困人员、孤儿给予全额救助；低保对象救助比例为70%，防止返贫监测对象救助比例为65%，年度救助限额为12000元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%，年度救助限额为8000元。

例如：一个自然年度内，低保边缘家庭成员在定点医疗机构就医发生的医疗费用（含I类门诊特殊疾病、II类门诊特殊疾病、住院、单行支付药品和高值药品医疗费用）为30000元，其中，政策范围内医疗费用为25000元，非政策范围内的费用为5000元（不予报销或救助），基本医保、大病保险等报销了15000元；低保边缘家庭成员医疗救助年度起付标准为31150×10%=3115元，则医疗救助金额为（25000-15000-3115）×50%=3442.5元；该救助对象全年经基本医保、大病保险、医疗救助等报销（或救助）了18442.5元，故个人累计自付11557.5元。

（五）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分（2022年我市防止返贫监测收入标准为6800元），给予倾斜救助，救助比例为50%，倾斜救助年度限额为15000元。

例如：一个自然年度内，防止返贫监测对象规范转诊且在省域内定点医疗机构就医发生的住院费用为60000元，其中，政策范围内医疗费用为55000元，非政策范围内的费用为5000元（不予报销或救助），基本医保、大病保险等报销了35000元。防止返贫监测对象医疗救助年度起付标准为31150×5%=1558元，医疗救助救助金额为（55000-35000-1558）×65%=11987.3元，则倾斜救助金额为（55000-35000-11987.3-6800）×50%=606.35元，该救助对象全年经基本医保、大病保险、医疗救助等报销（或救助）了47593.65元，故个人累计自付12406.35元。

（六）困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

四、医疗救助对象就医的注意事项有哪些？

（一）经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构住院的特困人员、孤儿、低保对象，可以享受“先诊疗后付费”政策，全面免除住院押金。

（二）未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

（三）异地安置和异地转诊的救助对象应按规定办理登记备案，按规定转诊的救助对象，执行我市救助标准。

五、《实施办法》的施行时间是什么时候？有效期多久？

《实施办法》自2022年9月1日起施行，有效期5年。