泸州市医疗保障局泸州市财政局转发《四川省医疗保障局四川省财政厅关于将强直性脊柱炎等四种疾病纳入门诊特殊疾病管理的通知》的通知的政策解读

        2021年6月，泸州市医疗保障局 泸州市财政局转发了《四川省医疗保障局  四川省财政厅关于将强直性脊柱炎等四种疾病纳入门诊特殊疾病管理的通知》（以下称《通知》），现解读如下。

一、背景
      进一步减轻我市基本医疗保险参保人员门诊医疗费用负担，按照“循序渐进、逐步纳入”原则，按照《通知》要求，结合我市实际，将重度骨质疏松纳入我市Ⅰ类门诊特殊疾病管理，调整了强直性脊柱炎、耐多药肺结核、肺结核的认定标准。

二、主要内容

（一）将重度骨质疏松纳入我市Ⅰ类门诊特殊疾病管理，参保人员在门诊治疗重度骨质疏松发生的符合基本医疗保险政策内的医疗费用，由医保统筹基金按70%的比例限额支付，统筹基金年度最高支付限额分别为职工医保1500元、居民医保1020元。

例如：1.居民医保参保人员在门诊治疗重度骨质疏松的医疗费用共500元，其中甲类药品300元，乙类药品200元，且该参保人员所使用的甲乙类药品全部是治疗重度骨质疏松目录内的药品，则政策范围内的费用=300元+200元×80%=460元（因居民医保乙类药品的首先自付比例为20%，即若居民医保参保人员使用乙类药品，个人要首先承担药品总费用的20%，剩下80%的药品费用才进入政策范围内费用进行计算），则该居民医保参保人员本次报销费用=460元（政策范围内费用）×70%（Ⅰ类门诊特殊疾病政策范围内报销比例）=322元。

2.职工医保参保人员在门诊治疗重度骨质疏松的医疗费用共500元，其中甲类药品300元，乙类药品200元，且该参保人员所使用的甲乙类药品全部是治疗重度骨质疏松目录内的药品，则政策范围内的费用=300元+200元×90%=480元（因职工医保乙类药品的首先自付比例为10%，即若职工医保参保人员使用乙类药品，个人要首先承担药品总费用的10%，剩下90%的药品费用才进入政策范围内费用进行计算），则该居民医保参保人员本次报销费用=480元（政策范围内费用）×70%（Ⅰ类门诊特殊疾病政策范围内报销比例）=336元。

3.职工医保参保人员和居民医保参保人员在门诊治疗重度骨质疏松，基金每年最多报销1500元和1020元，超过报销限额后，患者还需治疗的，则费用全部由患者自己承担。

（二）强直性脊柱炎、肺结核和耐多药肺结核已纳入了我市门诊特殊疾病管理范围，本次只是调整了强直性脊柱炎、耐多药肺结核、肺结核的认定标准，认定标准按《通知》规定执行，但同步明确申请认定重度骨质疏松、强直性脊柱炎、肺结核和耐多药肺结核需持二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明或门诊诊断证明书（将原申请耐多药肺结核需三级定点医院的出院证明或门诊诊断证明书调整为二级甲等及以上定点医疗机构的出院证明或门诊诊断证明书）。

 继续保留我市Ⅰ类门诊特殊疾病中的结核病病种，本次只调整了结核病中的肺结核的认定标准。

（三）强直性脊柱炎、肺结核和耐多药肺结核诊疗范围、病种分类和待遇标准等继续按泸州市原来政策规定执行。即强直性脊柱炎、肺结核继续按Ⅰ类门诊特殊疾病进行管理，耐多药肺结核继续按Ⅱ类门诊特殊疾病进行管理，报销比例、年度支付限额、就医管理等继续按泸州市原来政策规定执行。

（四）政策执行时间为2022年7月1日。符合疾病认定标准的患者可持资料到定点认定机构或我市医保经办机构申请认定。今后，若国家和省有新的规定出台，则从其规定。

泸州市医疗保障局

2022年7月1日