2025年07月08日 星期二

【市政府部门领导解读】德州市医疗保障局局长王进宝解读《德州市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》

 

 

一、起草背景

党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作,先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫作出部署,提出要求。2021年10月28日,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》,2022年7月20日,省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》,对统一重特大疾病医疗保险和救助制度建设,强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障作用,增强托底保障功能,建立完善防范致贫返贫预警机制,规范统一经办管理服务等作出系统安排。

为健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度,进一步完善我市多层次医疗保障体系,我市按照上级决策部署,在认真开展专项调研、广泛征求意见建议的基础上,起草了《德州市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》(以下简称《实施细则》)。

二、文件起草过程及依据

根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鲁政办发〔2022〕12号)精神,2022年9月,市医保局在认真调研摸底的基础上,牵头起草了《实施细则》初稿,在文件起草过程中多次征求相关部门意见建议。10月8日至10月14日,通过市医保局网站公开向社会征求意见建议,公示期间,未收到意见反馈。10月17日,组织市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市卫生健康委等7个部门进行会签,均无意见。11月10日,通过了市司法局合法性审查。

三、制定的意义和总体考虑

随着深化医疗保障制度改革纵深推进,医保制度托底保障能力不足,救助不及时不充分等问题显现。为进一步补齐托底保障短板,亟待出台重特大疾病医疗保险和救助实施办法,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,做到应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行。

《实施细则》强调以人民为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,健全统一规范的医疗救助制度,强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障,结合我市实际确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活。

四、政策创新举措

及时回应社会关切,考虑支出困难因素,将因高额费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入救助范围。

五、工作目标

进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,强化三重制度的综合保障,筑牢民生保障底线;建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,确保困难群众基本医疗有保障,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。

六、主要内容

《实施细则》共10章30条。主要包括以下内容:

(一)明确医疗救助范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工,主要包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、孤困儿童和因病致贫重病患者。孤困儿童参照特困人员待遇政策执行。

(二)分类确定参保资助标准。对特困人员和孤困儿童给予全额资助。对低保对象按照不低于当年度个人缴费部分50%的标准给予定额资助。对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按当年度个人缴费部分的50%给予定额资助。

(三)强化基本医保和大病保险保障功能。一是发挥基本医保主体保障功能。在巩固住院医保待遇政策基础上,健全完善居民和职工普通门诊统筹制度,规范完善门诊慢特病病种和医保政策,提升门诊待遇保障水平。二是增强大病保险减负作用,对特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口中的参保人员,大病保险年度起付线降低50%,分段报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额,取消使用特效药品起付线。

(四)医疗费用救助。将住院、门诊慢特病费用经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分,以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用(以下统称政策范围内个人负担费用)全部纳入救助保障,并进一步分类细化医疗救助托底措施。一是对特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口,医疗救助不设起付线,政策范围内个人负担费用按70%的比例救助,年度救助限额3万元。对三重制度保障后,政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%的比例给予再救助,年度再救助限额2万元。二是对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象,政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分按50%的比例给予救助,年度救助限额1万元。对三重制度保障后,政策范围内个人负担费用超过1万元以上的部分按70%的比例给予再救助,年度再救助限额2万元。三是对因病致贫重病患者,政策范围内个人负担费用超过7000元以上的部分,按60%的比例给予救助,年度救助限额2万元。

(五)建立健全防范化解因病致贫返贫风险长效机制。强化高额医疗费用支出预警监测,实施医疗救助对象信息动态管理,依托省一体化大数据平台预警监测及推送机制,做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测,实现精准识别,精准救助,确保符合医疗救助标准条件的人员全覆盖。

(六)规范管理服务。强化定点医疗机构费用管控主体责任,将医疗救助对象医保目录范围外费用占比纳入协议考核管理。强化基金监管,保持打击欺诈骗保高压态势。做好救助对象信息共享、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。

七、保障措施和下一阶段工作

(一)合力抓好落实。重特大疾病医疗保险和救助制度是医疗保障体系中重要的组成部分,是减轻大病患者医疗费用负担、防范困难群众因病致贫返贫的兜底性民生保障工程。医保、民政、财政、乡村振兴等部门将按照职责分工,密切配合、严密部署,确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

(二)提升经办服务。为提升救助及时性、精准性,我市将加快优化服务流程,拓宽服务渠道,加强基层能力建设,推动经办服务下沉,不断增强管理服务的精细化水平。让救助对象深入了解医保惠民政策,营造良好氛围,提升医疗救助工作的服务质量,增加困难群众的获得感、幸福感和安全感。

(三)注重运行监控。做好重特大疾病医疗保险和救助制度的运行监控,及时发现并解决运行中出现的问题,确保该项工作平稳安全运行。

八、政策落实或办理条件

民政部门认定的特困人员、孤困儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者,乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象。

九、政策执行的范围、程序、标准

按照“先保险后救助”的原则,医疗救助范围包括救助对象在定点医药机构发生的经基本医保、大病保险报销后的住院(含门诊慢特病)个人自付合规医疗费用。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、孤困儿童实行医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,经基本医保、大病保险报销后,医疗救助费用可直接结算,无需单独申报。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助。具体认定办法执行省统一要求,由市民政局会同市医保局等相关部门另行制定。

十、与上级政策的异同

我市在贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(鲁政办发〔2022〕12号)有关要求的同时,对各项机制措施结合我市实际强化了针对性和可操作性,重点细化明确了因病致贫重病患者医疗救助标准:对经民政部门认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的,住院(含门诊慢特病)费用经基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人负担费用超过7000元以上的部分,按60%的比例给予救助,年度救助限额2万元。

十一、政策解读联系方式:

解读联系单位:德州市医疗保障局 待遇保障科 

解读联系人:刘艳洁 

联系电话:2720310

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