【专家问答】德州市医疗保障局待遇保障科科长冯玉梅就《德州市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》进行解答

一、在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上，有哪些总体考虑？

《细则》聚焦1个目标，即聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，夯实医疗保障制度托底保障功能，筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”，扎实促进共同富裕。

为此，《细则》对救助范围、参保资助标准、基本医保和大病保险保障、医疗费用救助标准、防范和化解因病致贫返贫长效机制等内容进行了明确。此外，从服务、组织、资金、能力等要素保障方面也提出具体要求，包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。

二、医疗救助对象范围是什么？

对象范围有两个特点：分层分类、精准确定。城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，《细则》以收入困难和医疗费用负担为导向，细分救助对象类别，主要包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、孤困儿童和因病致贫重病患者。

三、参保资助标准是什么？

为确保困难群众应保尽保。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助：对特困人员和孤困儿童给予全额资助。对低保对象按照不低于当年度个人缴费部分50%的标准给予定额资助。对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按当年度个人缴费部分的50%给予定额资助。

四、医疗保障的三重制度有哪些？之间是什么关系？

三重制度包括基本医保、大病保险、医疗救助。《细则》提出，强化三重制度综合保障作用——发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；大病保险发挥补充保障作用，对救助对象实施倾斜保障；保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

五、大病保险对重点救助对象有什么倾斜政策？

在聚焦重点救助对象，降低大病医疗费用负担方面，《细则》规定，对特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口四类重点救助对象，居民和职工大病保险年度起付线均降低50%，分段报销比例均提高5个百分点，并取消年度最高支付限额，取消使用大病保险特效药品起付线。

六、医疗救助费用保障覆盖哪些范围？

《细则》按照“先保险后救助”的原则，将救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病费用经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（统称政策范围内个人负担费用），按规定纳入救助保障。

七、在统筹优化托底保障机制上，《细则》如何确定救助水平？

《细则》着眼于促进救助制度公平、可持续发展，提出了夯实医疗救助托底功能的相关措施。针对起付线、救助比例、年度救助限额等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《细则》在综合考虑救助资金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准：

一是对特困人员、孤困儿童、低保对象及返贫致贫人口，医疗救助不设起付线，政策范围内个人负担费用按70%的比例救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

二是对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，政策范围内个人负担费用超过3000元以上部分按50%的比例给予救助，年度救助限额1万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过1万元以上的部分按70%的比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

三是对因病致贫重病患者，政策范围内个人负担费用超过7000元以上的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。

八、在建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制过程中，怎样确定监测对象？

《细则》中提出要做好因病致贫和因病返贫双预警机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依托山东省一体化大数据平台预警监测及推送机制，将经基本医保、大病保险等报销后个人累计负担超过省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象及超过省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测范围。

九、联系方式。

联系科室：德州市医疗保障局 待遇保障科

联系人：冯玉梅  联系电话：2720309