《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读- 工业快报

为进一步健全我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国预算法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共遂宁市委遂宁市人民政府关于印发〈遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（遂委发〔2021〕22号）等有关法规和政策规定，近日，市政府办公室印发《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。现对有关内容解读如下。

一、《实施办法》出台的背景和目的

2013年8月，我市印发了《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（遂府办函〔2013〕189号），初步建立起全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，在确保全市城乡居民“基本医疗有保障”方面发挥了积极作用。随着形势和任务的变化，特别是近年来党中央、国务院和省委、省政府相继制定出台了一系列医疗保障新政策，我市2013年印发的居民医保政策已不能适应新形势和新要求，需要修订完善。为健全完善我市基本医疗保障制度体系，按照国家医保新政策和新要求，并结合我市实际，在充分征求各方意见建议和保持原有政策延续性基础上，制定了《实施办法》。

二、《实施办法》起草的主要依据

《实施办法》主要依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国预算法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共遂宁市委遂宁市人民政府关于印发〈遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（遂委发〔2021〕22号）等法规和政策。

三、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共八章27条。第一章“总则”，明确《实施办法》制定的目的意义和政策依据。第二章“居民医保参保范围”，明确了我市居民医保的参保范围包括具有本市户籍的城乡居民、

长期居住本市的外地户籍人员、本市大中专院校在校学生、在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民等。第三章“居民医保基金筹集”，明确居民医保筹资和参保缴费方式。第四章“居民医保待遇”，明确居民医保的报销范围和报销标准。第五章“医疗服务及费用结算管理”，明确居民医保的医药费用结算方式。第六章“医保基金管理和监督”，明确居民医保基金的监督管理办法。第七章“组织管理”，明确居民医保各责任部门和单位管理职责和工作经费保障机制。第八章“附则”，明确《实施办法》施行时间和有效期。

四、《实施办法》主要修订了哪些政策？

为保持政策的延续性和稳定性，同时又结合我市现状，本办法在原实施办法基础上，主要对以下四个方面进行了修订和完善。

（一）基金筹集方面

一是参保范围增加退役军人、刑满释放人员、在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民等群体。

二是优化新生儿、新入学的非本市户籍学生参保条件，保障此类特殊群体及时参保和享受医保待遇。

（二）医保待遇方面

一是为增强居民参保意识，鼓励参保人连续缴费，引导参保人树立“小病不住院”的理念，有效遏制医疗机构“小病大医”“诱导住院”等违规现象。增加城乡居民连续参保缴费满5年，期间未发生住院医保报销，首次住院医保报销比例提高5%的规定，提高医保基金使用效率，减少医保基金浪费。

二是为建立居民医保制度与经济社会发展和基金运行情况相适应的机制，我市对最高支付限额、生育医疗费用、普通门诊医疗费用报销标准等实行动态调整。

三是取消中心卫生院单独确定住院起付标准和报销比例的规定，全市统一按医疗机构等级确定住院报销标准，建立医保报销标准与收费标准相统一的制度。

四是为确保取消中心卫生院单独报销标准后，基层医疗机构医保报销水平总体保持稳定，将一级及无等级医院报销比例由75%提高至80%。

五是为适应经济社会发展，提高医保基金使用效率，将社区卫生服务中心及无等级乡镇卫生院起付标准由200元提高至300元。

六是为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展任务的部署，积极支持三孩生育政策落地实施，提高了分娩、流产、引产的居民医保报销标准。顺产由1000元/次提高至2000元/次，剖宫产（难产）由2000元/次提高至3000元/次，流产由300元/次提高至500元/次，引产由800元/次提高至1000元/次，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元提高至增加500元。