关于对市政协十届五次会议第15039号提案的答复《关于完善医保诚信体系建设的建议》

签发人：徐春梅                          〔2021〕11号

关于对市政协十届五次会议第15039号提案的答复

尊敬的陈文东委员:

感谢您对医疗保障事业的关心支持，您提出的《关于完善医保诚信体系建设的建议》的建议收悉，现答复如下：

近年来，市医保局通过建立健全医保基金监督执法、医保医师积分管理等制度，加快构建事前预防、事中管控和事后追责的医保信用风险管控机制，取得初步成效。

一是推进分类监管。对全市定点医药机构按照基金拨付、监管方式、总额预算指标等进行分类管理。出台市医保局基金监管《“双随机、一公开”抽查实施细则（试行）》，规定：在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则上不超过两次，合理确定定点零售药店和定点医疗机构的抽查比例。可根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定点零售药店和定点医疗机构，制定实施专项抽查计划，增加抽查频次、抽查比例。强化检查结果运用。对检查发现的违法、违规、违约行为，除依法依规依协议进行查处外,纳入医保基金监管信用体系进行信用记录及信用评价，属于严重失信行为的按照有关规定实施联合惩戒。以医保年度为评价周期，信用评价优秀的机构在办理医保业务时享受“绿色通道”，优先评先评优；信用评价较差的机构将被列入重点监管对象，加大联合检查频次，且与评先评优挂钩，连续2年信用评价较差的进行约谈、警告、通报。

二是推进联合监管。召开由市医保、卫健、公安、财政、市场监管部门参加的全市打击欺诈骗保部门联席会议暨检查抽查工作会议，通过抽签方式抽取被检查定点医疗机构，组织循环交叉检查，检查处理结果通报联席会议，按照职责边界将相关问题线索移送有关部门调查处理，并对检查发现的违法失信行为实施联合惩戒。对医保基金行政处罚案件通过市公共信用信息平台进行了公示，做到了“联合惩戒”“信用核查”。

三是推进智能监管。高标准建成枣庄市医保信息服务平台，实现了独立运维管理，提高系统运行速度和稳定性，夯实了医保基金监管的软硬件基础。推进医保基金监管创新省级试点，建成启用枣庄市医保基金智能监控系统，通过与定点医疗机构HIS系统对接，用好大数据筛查分析手段，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

四是推进行业监管。积极培育医保定点零售药店行业协会、医保定点医疗机构协会和医保医师（药师、护师）协会。根据行业特色，组织协调医师、药师、护师等不同对象进行医保培训，牢固确立不敢、不能、不想骗保的理念，培植诚信经营环境。注重诚信文化建设，连年组织开展全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，统一制发《打击欺诈骗保维护基金安全告知书》《致全市医保医师的一封信》，出台定点医疗机构“十不准”、零售药店“五不准”、参保人员“四不准”，通过张贴宣传海报、印发宣传折页、“网上宣”“掌上宣”、市电台《政风行风热线》等形式，督促定点医药机构坚持诚信为本的医疗服务宗旨，加强自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平，进一步打造风清气正的医保诚信环境。

五是推进多渠道监管。自觉接受人大、政协及社会各界监督。积极办理人大代表建议和政协委员提案。面向人大代表、政协委员、媒体代表等聘任了30名医保基金社会义务监督员，列席医保基金监管工作会议，参与对定点医药机构检查抽查，参加医保行政执法案卷评查等活动，并提出监督意见和建议。建立欺诈骗保举报奖励制度，市医保局、市财政局联合出台《实施办法》，明确对欺诈骗保行为举报的奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等。在市医保局门户网站设立“打击欺诈骗保”专栏，召开枣庄市打击欺诈骗保确保医保基金安全新闻发布会，公布市、区（市）举报奖励电话，在媒体公开曝光典型案例，鼓励公众、法人或其他组织积极参与医保基金监督，保障基金安全。

下步，我们将研究吸收您的意见建议，加快完善医保诚信体系建设，按照省医保局统一部署，分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用管理制度，强化守信激励、失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度，依法依规实施失信联合惩戒营造诚信守法社会氛围。

再次感谢您对医疗保障事业的关心和支持，欢迎多提宝贵意见，共同促进医疗保障事业的发展。

枣庄市医疗保障局

2021年9月30日

联系单位：枣庄市医疗保障局基金监管科

联系电话：3068186