关于对市政协十届五次会议第15040号提案的答复《医保支付改革，推进精神疾病分级诊疗》

签发人：徐春梅                          〔2021〕3号

关于对市政协十届五次会议第15040号提案的答复

尊敬的王锋委员：

感谢您对医疗保障事业的关心支持，您提出的《医保支付改革，推进精神疾病分级诊疗》的建议收悉，现答复如下：

医保支付方式是影响医疗机构医疗行为的重要因素，是医保部门有效利用医保基金、保证基金安全可控的政策工具之一。我市于2005年实施总额控制结算办法，2012年又进行了医保付费方式改革，2017年开展按病种付费改革，逐步建立了总额控制下的按人头、按病种、按床日付费等复合式结算办法体系。2018年印发《关于进一步深化基本医保支付方式改革的实施方案》（枣人社发〔2018〕54号），提出全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。

（一）关于医保支付方式改革

市医保局成立以来，积极推进医保支付方式改革工作。一是继续扩大按病种付费病种范围，鼓励医疗机构在限额标准内“打包付费”，截止目前，全市按病种付费病种数量达到200种。二是建立按病种付费病种标准动态调整机制，实行定额标准动态调整，每3年动态调整一次病种定额标准。三是持续推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点工作，按照“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走的工作思路，预计年底前将实现实际付费。四是开展日间手术医保支付方式改革，先后两批将55个日间手术纳入我市三级医疗机构医保支付范围。五是开展日间病房试点。在我市二级及以上医疗机构开展日间病房业务，符合“日间病房”管理的治疗病种，适用住院医疗费用医保结算办法。

（二）关于分级诊疗

在当前我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡的环境下，实施分级诊疗有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，满足群众健康需求。2015年以来，国家相继印发了系列文件，专门对分级诊疗工作进行部署。为落实医改决策部署，推进分级诊疗和制度建设，医疗保障部门进一步完善基本医疗保险政策措施，促进基层首诊、分级诊疗，引导参保人员合理就医。一是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。二是实行医保差别化报销政策。适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。目前居民医保不同级别医疗机构报销比例平均相差15个百分点。基层医疗机构最高可报销90%。三是普遍开展居民医保门诊统筹。主要支付在基层医疗机构发生的医保目录内药品费用和一般诊疗费，鼓励对门诊费用实行按人头付费的付费方式，促进医疗机构和医生主动控制费用，并做好健康管理。

再次感谢您对医疗保障事业的关心和支持，欢迎多提宝贵意见，共同促进医疗保障事业的发展。

枣庄市医疗保障局

                                 2021年9月30日

联系单位：枣庄市医疗保障局待遇保障科

联系电话：3201166