市医疗保障局：《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》政策解读

一、起草背景及过程

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）精神，应全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹。因《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》（南府办发〔2014〕54号）有效期已过，且该文件中的个别政策不能适应全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹的需要，需要进行修订和完善。为全面做实我市医疗保险（生育保险）市级统筹，市人民政府印发了《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》。

二、政策法规依据

《南充市全面做实医疗保险（生育保险）市级统筹实施方案》的主要政策法规依据是：《社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号 ）、《国家医保局   财政部   国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《国家医疗保障局办公室 财政部办公室关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）、《四川省人民政府办公厅转发〈省劳动和社会保障厅 财政厅关于我省实行国家公务员医疗补助意见的通知》（川办发〔2000〕113号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕 4号）。

三、主要内容

全市医疗保险（生育保险）制度政策统一，基金统收统支管理，管理服务一体化。

（一） 参保范围和对象             

1、职工医保：驻南充市行政区域内所有用人单位（包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）的在职职工、退休人员和个体经济组织及其从业人员、驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的灵活就业人员。

2、城乡居民医保：我市职工医保覆盖范围以外具有本市户籍的城乡居民，高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生以及居住在我市的外地户籍人员。

职工医保参保人员可同时参加职工大额医疗费用补助。

3、公务员医疗补助。

符合中共中央组织部《公务员范围规定》 的机关工作人员及退休人员、按照国家有关规定属参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位的工作人员（含在编工勤人员）及退休人员。

（二）缴费办法和标准

1、职工医保（生育保险）

缴费办法：单位参保人员职工医保（生育保险）费由用人单位和职工个人共同缴纳，职工个人缴费由用人单位代扣代缴。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，单位退休人员不参加生育保险；灵活就业人员职工医保费由参保人员个人缴纳，不参加生育保险，不享受生育保险待遇。

缴费基数 ：职工医保（生育保险）用人单位缴费基数为单位所有在职职工上年度工资总额，个人缴费基数为本人上年度工资收入，工资收入按国家工资总额统计口径计算，具体内容执行国务院和统计部门、人力资源社会保障部门相关政策规定。

职工本人月工资低于全市上年度职工月平均工资80%的，用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数；高于全市上年度职工月平均工资300%的，用人单位和个人均均按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数。

灵活就业人员按全市上年度职工平均工资的70%为缴费基数。

缴费费率：单位参保人员缴费费率为9.9%，其中在职职工单位缴费费率为7.9%，个人缴费费率为2%，达到规定缴费年限的退休人员个人不缴费；灵活就业人员缴费费率为9.2% 。

2、居民医保：实行政府补助和个人缴费相结合。普通城乡居民由个人通过税务机关公布的缴费渠道缴费；在校学生（大中专院校学生、中小学生）、在园幼儿由所在学校组织参保并代收个人缴费、福利院供养人员由所在福利院组织参保并代收个人缴费。

3、职工大额医疗费用补助

职工大额医疗费用补助不单独征收，每年年初与基本医疗保险费同步征收，年中新参加基本医保的，可同步参加职工大额医疗费用补助。缴费标准为每人每年60元。单位参保人员原则上由单位和个人共同承担；无单位人员由个人承担；已移交医疗保险关系的退休人员从本人个人账户中扣缴，无个人账户的由个人年初缴纳。职工大额医疗费用补助享受待遇时间节点与基本医疗保险同步。

4、公务员医疗补助：上年度月平均工资和退休费的3.5%，由享受公务员医疗补助人员所在单位缴纳，个人不缴费。

（三）职工医保缴费年限

最低累计缴费年限为：男满25年、女满20年（视同缴费年限和在我市参加职工医保的实际全额缴费年限之和，其中在我市参加职工医保的实际全额累计缴费年限满10年）。

（四） 缴费及待遇享受时间

1、 职工医保（生育保险）

单位参保：新参保单位人员缴费的次月开始建立职工医保个人账户，连续缴费满3个月的次月开始享受基本医疗保险住院待遇和生育保险待遇。欠费期间暂停享受医疗保险（生育保险）待遇，欠费12个月以内补缴并按规定缴纳滞纳金后享受欠费期间的全部医疗保险（生育保险）待遇；欠费超过12个月视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险（生育保险）待遇，重新连续缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院（生育保险）待遇。

灵活就业人员参保：新参保，灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用，次月开始建立职工医保个人账户，连续缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；续保，续保人员在集中缴费期内（每年1—6月）缴费的，连续享受医疗保险待遇，超过集中缴费期参保缴费的，视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险待遇，缴纳当年剩余月份医疗保险费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

2、居民医保

集中缴费期为上年9月1日至当年2月底，在集中缴费期内参保缴费的无待遇等待期，享受缴费年度的医疗保险待遇；超过集中缴费期参保缴费的，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险待遇。新出生婴儿在出生后90天内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日止。出生后90天跨年度的，缴纳上年度和当年度个人缴费金额，待遇享受期从出生之日起至补费当年12月31日止。

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助享受待遇时间节点与基本医疗保险同步。

（五）医疗保险（生育保险）统筹基金支付范围

住院医疗费用、属于门诊特殊疾病的门诊医疗费用、门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查首次确诊为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接转本医院住院治疗当次CT、MRI检查费用、居民医保门诊统筹费用、“两病”门诊医疗费用、职工医保普通门诊统筹费用、计划内生育、计划生育手术费用、单行支付药品、高值药品费用、参加生育保险女职工的生育津贴。

（六）基本医疗保险统筹基金起付标准

南充市内医疗机构：一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级乙等三级丙等医疗机构600元，三级甲等医疗机构800元。南充市外医疗机构：三级医疗机构1200元，三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。职工医保一个自然年度内在二级及以上医疗机构第二次及以上住院起付标准下降50元，跨年度住院的起付标准按入院年度计算。上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。计划内生育、计划生育手术、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、单行支付药品、高值药品不计算起付线。享受职工医保退休人员待遇的人员，起付标准下降150元。

（七）基本医疗保险统筹基金支付比例和标准

职工医保：南充市内医疗机构，二级及以下医疗机构84%，三级医疗机构（符合分级诊疗程序就医的）80%。不符合分级诊疗程序直接到市内市级及以上三甲综合医疗机构就医的普通病、常见病参保患者（65岁以上老人、重度残疾人、重症精神病人除外），报销比例为70%。南充市外医疗机构，急诊抢救、转诊转院在备案地就医的，在南充市内同等级医疗机构标准上下浮5%，非急诊且未转诊的，在南充市内同等级医疗机构标准上下浮10%。基本医疗保险缴费年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，主要治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%，红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

居民医保：南充市内医疗机构，一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构77%，三级乙等三级丙等医疗机构72%，三级甲等医疗机构（符合分级诊疗程序就医的）63%。不符合分级诊疗程序直接到市内市级及以上三甲综合医疗机构就医的普通病、常见病参保患者（65岁以上老人、0-6岁以下婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人除外），报销比例为53%。南充市外医疗机构，转诊人员和急诊抢救人员按规定备案后，支付比例在南充市内同等级医疗机构的基础上下浮10%，非急诊且未转诊的，支付比例在南充市内同等级医疗机构的基础上下浮20%。

未成年人主要治疗先天性心脏病和白血病统筹基金支付比例为100%。慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含门诊腹膜透析）三级甲等医疗机构73%，三级乙等、三级丙等医疗机构76%，二级医疗机构84%，一级及以下医疗机构89%。

主要治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合征、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合征、瘫痪，器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%。

异地长期居住人员在备案地、大学生在原户籍地（实习地、见习地）定点医疗机构就医，起付标准和支付比例按市内住院待遇报销。

基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。职工医保统筹基金最高支付限额为上年度全市职工平均工资的6倍；居民医保统筹基金最高支付限额为上年度全市城乡居民人均可支配收入的6倍。

（八）生育保险基金支付范围和标准

生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育手术医疗费。生育医疗费和计划生育手术医疗费由定点医疗机构与生育职工直接结算，生育津贴由医疗保障经办机构与用人单位结算。对财政供养人员，不予支付生育津贴；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。参加生育保险的男职工，其配偶生育、未享受生育医疗费用待遇的，可享受一次性生育医疗费补助，由医保经办机构通过用人单位支付。

（九） 职工大额医疗费用补助标准和范围

参保职工年度内住院发生的大病医疗费用经职工基本医疗保险报销后，个人自付的合规医疗费用按下列比例分段累进报销：0—起付线（含起付线，下同）不予报销，起付线以上—30000元支付比例为50%，30000元以上—60000元支付比例为60%，60000元以上—100000元支付比例为70%，100000元以上支付比例为80%。职工大额医疗费用补助起付线根据南充市上一年度城乡居民人均可支配收入进行动态调整。

（十）公务员医疗补助基金支付标准和范围

公务员医疗补助基金主要用于补助参加公务员医疗补助的公务员的门诊和住院医疗费用。门诊补助，对公务员门诊医疗费用按公务员缴费基数的2%划入职工医保个人账户。住院补助，对公务员个人年度内住院医疗费用经职工医保、职工大额医疗费用补助报销后，剩余的合规医疗费用按85%比例进行补助。

（十一）门诊费用保障

职工和居民医保实行门诊特殊疾病管理。

职工医保门诊特殊疾病包括特殊门诊和特殊疾病跟踪服务两类病种。特殊门诊病种补助无起付线，统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为800元。特殊疾病跟踪服务病种按住院报销比例报销。病种分类、报销范围和最高报销限额由市医疗保障局负责制定和调整。

居民医保门诊特殊疾病分为甲、乙、丙、丁四类病种，病种分类、报销范围和最高报销限额由市医疗保障局负责制定和调整。 原享受特殊门诊补助待遇的城乡居民，统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为600元。居民医保普通门诊费用实行门诊统筹管理。门诊统筹基金用于支付参保城乡居民本人在门诊统筹定点医疗机构（指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、大中专院校医务室）发生的符合规定的一般诊疗费用和普通门诊医疗费用。参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元。市内门诊统筹定点医疗机构实行一般诊疗费用总额预算管理，由基本医疗保险基金按定点医疗机构管辖区参保人数预算给门诊统筹定点医疗机构（每年每人20元），基本医疗保险基金与门诊统筹定点医疗机构预算内据实结算，超支不补。

（十二）目录管理

职工和居民医保（生育保险）、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助均执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和国家、省、市相关文件规定。未列入《药品目录》、超出《药品目录》限制支付范围、医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费，医疗保险（生育保险）基金不予报销。甲类药品按统筹基金支付比例报销；乙类药品由参保个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销。

放开和特需医疗服务项目、医疗保险（生育保险）基金不予支付、医疗保险最高结算限价以上的部分属于自费，基金不予报销；医疗保险支付部分费用的为乙类，个人先期自付规定比例后按统筹基金支付比例报销；纳入南充市医疗服务项目价格管理但未列入《诊疗项目和医疗服务设施目录》的为甲类，按统筹基金支付比例报销。床位费和部分医用材料、人工器官、诊疗费实行医疗保险最高结算限价管理。临床用血按甲类诊疗项目管理，献血保证金及储血费不纳入医疗保险基金支付范围。 非公立医疗机构按市内同等级公立医疗机构标准纳入医保支付范围。工伤保险政策覆盖范围人员，因工伤住院期间医疗费用、旧伤复发医疗费用、后期康复和后遗症治疗费用均不纳入医疗保险支付范围。

下列医疗费用不纳入医疗保险（含生育保险）支付范围：应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、

国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。