市医疗保障局：关于《南充市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的政策解读

一、起草背景及过程                                

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务部署。职工医保制度于1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病），个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），同年12月28日，省政府办公厅印发了《四川省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(以下简称《实施意见》)。按照工作部署，我市根据《实施意见》，结合工作实际，制定了《南充市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、政策法规依据

《实施细则（送审稿）》起草的主要依据是：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）。

三、主要内容

《实施细则》从八个方面提出了我市建立健全门诊共济保障机制的具体举措。

（一）明确门诊共济保障对象。将参加我市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

（二）完善个人账户管理。一是改进职工医保个人账户计入办法。按照国家、省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入基数为我市2022年基本养老金平均水平的2.8%。二是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。三是明确了参保人员身份变更时调整划拨个人账户方法，明确了个人账户资金可以结转使用和依法继承。明确了参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

（三）建立普通门诊统筹制度。普通门诊费用统筹制度覆盖全市职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。具体待遇保障政策：按自然年度设1次起付线，在职职工200元，退休人员150元；三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金支付比例50%，二级及以下定点医疗机构支付比例60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高5个百分点；在职职工统筹基金年度支付限额1000元，退休人员1200元。

（四）建立高血压糖尿病门诊用药保障。参加职工医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者，其“两病”门诊用药保障的认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。“两病”患者符合特殊门诊管理标准的，纳入特殊门诊管理范围，执行特殊门诊政策，不得重复享待遇。

（五）完善门诊慢特病保障功能。明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。

（六）明确门诊共济保障方式。门诊共济保障包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等方式，参保人员经“两病”门诊用药保障、门诊慢特病疾病保障，应由个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。

（七）加强管理与监督。一是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。二是建立对个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，建立健全基金管理内部控制制度。三是建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。

（八）政策的落地实施。《实施细则》自2023年1月1日起施行。