市医疗保障局：《南充市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》政策解读

一、起草背景及过程

党的十八大以来，国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不足、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。2021年10月28日，为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，国省先后印发《意见》，指导各地做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。根据国省精神和我市实际，市人民政府办公厅印发《实施办法》，细化政策措施，明确责任分工，加强组织保障，要求各县（市、区）落实主体责任，确保政策落地见效、制度可持续发展、群众得到实惠。

二、政策法规依据

《实施办法》起草的主要依据是：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）。

三、主要内容

（一）统一救助对象类别

医疗救助覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象分为：特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者六大类。

（二）明确救助对象认定部门

明确了各类救助对象认定职能部门，特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者由民政部门认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门认定，认定后，由医保部门实施分类救助。

（三）明确救助保障范围

救助费用主要覆盖救助对象因慢特病门诊治疗和因疾病住院发生的医疗费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家另有明确规定外，不得自行制定或用变通方法擅自扩大医疗救助费用范围。

（四）明确救助待遇标准

1.资助参保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，按资助对象类别实行分类资助。对特困人员、孤儿给予全额资助；对低保对象、防止返贫监测对象按75%给予资助；对稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，渐退期内给予定额资助，定额资助标准为2023年按50%资助，2024年按25%资助，2025年及以后不再资助。

2.医疗费用救助。救助对象患慢特病在门诊治疗和因疾病住院治疗的医疗费用，按资助对象类别实行分类资助。 特困人员、孤儿全面取消年度救助起付标准，救助比例为100%，年度救助限额为30000元；低保对象全面取消年度救助起付标准，救助比例为70%，年度救助限额为10000元；防止返贫监测对象年度救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的5%，救助比例为65%，年度救助限额为10000元；低保边缘家庭成员患慢特病在门诊治疗和因疾病住院治疗的，年度救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的10%，救助比例为50%，年度救助限额为8000元；因病致贫重病患者救助起付标准为南充市上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例为50%，年度救助限额为8000元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，倾斜救助比例为50%，年度最高支付限额为3000元。困难群众具有多重特殊身份属性的，按照就高不就低的原则纳入救助范围，避免重复救助。

（五）建立监测长效机制

巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。实施医疗救助对象信息动态管理，县（市、区）医疗保障部门将基本医保参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过我市上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门，对其家庭收支情况进行监测；民政、乡村振兴部门将确定为相应救助对象的人员，反馈至同级医疗保障部门，及时动态做好标识，按规定享受相应的救助待遇。

（六）明确《实施办法》的实施时间和有效期。《实施办法》自公布之日起施行，有效期5年，《实施办法》施行之前我市制定的相关行政规范性文件规定的内容与《实施办法》规定不一致的，按照《实施办法》执行。2022年9月1日至《实施办法》施行日期间救助对象待遇按就高不就低原则处理。