2022年群众关心医保热点问题汇编

2022年群众关心医保热点问题汇编(一)

【参保缴费】

1.能同时参加职工医疗保险和城乡居民医疗保险吗?

答:不能，只能选择其中一种参加。

2.因工作原因，单位不再购买医疗保险，想参加城乡居民医疗保险应该怎么办?

答:在户籍所在地的社区办理城乡居民参保登记，缴费即可。

3.特殊人群2022年城乡居民医疗保险参保缴费标准是多少?

答:低保、防止返贫监测对象87.5元/人，脱贫户175元/人。

4.目前宜宾职工医保最低缴费多少年退休后才能享受医保待遇?

答:15年。市外转回的最多认定5年。

【门诊统筹】

5.城乡居民医保门诊统筹政策的报销标准及比例是怎样?

答:门诊统筹报销标准为每人每年限额150元,在医疗机构门诊治疗不设起付线,一级及以下定点医疗机构报销比例为70%，二级及以上定点医疗机构报销比例为60%;在市外定点医疗机构就诊的按50%报销。

6.城乡居民门诊共济账户里的钱没有用完，会结转以及家人可以使用吗?

答:当年未使用的限额内部分，跨年不结转，家庭成员不能共用。

7.城乡居民门诊治疗在哪些地方可以报销?

答:全市范围内定点医疗机构均可报销，包括一、二、三级定点医疗机构及村卫生室(不含诊所)。

8.宜宾职工门诊统筹政策什么时候执行?

答:2023年1月1日起施行。

9.职工个人账户的收支情况可以怎样查询?

答:关注“宜宾医保”微信公众号，选择我的医保-我的账户，按操作即可查询。

10.职工死亡后个人账户里的钱怎么办?

答:可以办理提现。家属凭死者身份证复印件、火化证明或死亡证明、死者本人银行卡复印件、办理人身份证复印件办理。

2022年群众关心医保热点问题汇编(二)

【住院报销】

1.住院报销门槛费和报销比例是多少?

答:市内定点医疗机构中，一级及以下门槛费200元，政策范围内报销85%;二级门槛费400元，政策范围内报销75%;三级门槛费900元，政策范围内报销55%。异地就医时，省内三级定点医疗机构门槛费及报销比例和市内三级医疗机构相同，其他市外定点医疗机构住院，总费用先由个人自费30%，剩余部分按50%报销。

2.转院是否要付2次门槛费?

答:只收取1次。市内下级定点医疗机构逐级转市内上级定点医疗机构的，住院报销门槛费实行补差;市内上级定点医疗机构转市内下级定点医疗机构的，门槛费按照所住最高级别定点医疗机构收取1次，转诊至下级定点医疗机构住院报销不收门槛费。

3.城乡居民越级转诊或直接到市内三级定点医疗机构就诊，门槛费和住院报销比例有什么影响?

答:生病后在市内一级及以下定点医疗机构越级转诊到市内三级定点医疗机构或直接到市内三级定点医疗机构就诊的(急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外)，报销比例降低10%，同时门槛费也不享受补差。

4.参保人每人每年最多可报销多少?

答:基本医疗最高可报销15万元。符合大病保险报销的按照比例分段报销，报销额度不封顶。

5.城乡居民医疗保险住院分娩的医疗费用报销是怎样的标准?

答:其医疗费用实行定额补助，自然分娩1000元、剖宫产分娩1500元。多胞胎生育的，每增加一个婴儿，增加200元。13种病理剖宫产按普通居民住院报销政策执行，不再享受定额补助。

6.住院费用报销是在医院直接报销还是需要去医保局报销?

答:在市内定点医疗机构住院的，在医疗机构直接报销;市外与本市实现了联网结算的医疗机构，经备案后可在住院定点医院直接进行报销(四川、重庆住院无需备案)。

7.个人垫付后回参保地报销需要什么材料?

答:盖有就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件、出院证、发票报销联(社保报销联)原件、盖有医院鲜章的医疗费用汇总清单、本人或监护人社会保障卡(身份证、户口簿)、银行卡(折)及复印件;委托他人办理的，还需提供委托书、委托人身份证复印件。具体报销流程咨询参保地医保局。

【大病保险】

8.大病保险对病种有无限制?

答:无限制。患病后医疗费用在基本医疗保险报销后政策范围内费用仍然较高，超过一定费用的，即可进入大病保险报销范围。

9.大病保险的报销比例是多少呢?

答:城乡居民医保参保人在参保年度内单次或累计的住院合规费用在基本医疗保险报销后，政策范围内费用超过1.3万元(特困人员、孤儿、低保对象6500元)的部分，分段按比例报销，报销不设封顶线。

10.特殊困难群体的大病保险报销有无特殊政策?

答:有，特殊困难群体的大病保险报销比例在各分段的基础上提高5%。

2022年群众关心医保热点问题汇编(三)

【门诊特殊病】

1.什么是门诊特殊病?

答:指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城乡居民门诊特殊疾病管理的疾病。

2.城乡居民门诊特殊病纳入报销的有多少类多少种?

答:3类48种。

3.城乡居民各类门诊特殊病的报销比例是多少?

答:第一类(19种病种)政策范围内按70%报销，每年限额1000元;第二类(18种病种)政策范围内按70%报销，每年限额3000元;第三类(11种病种)政策范围内按75%报销，累计报销费用不得超过个人年度最高限额。

4.门诊特殊疾病认定后多久开始享受医保待遇以及可以享受多久?

答:第一类、第二类门诊特殊病认定后，从次月起享受医保待遇，认定后享受5年(肺结核病、甲状腺功能亢进或减退享受1年);第三类门诊特殊病认定后，从次日起享受医保待遇，认定后享受5年(原发性生长激素缺乏症享受1年)。

5.门诊特殊疾病产生的费用怎样报销?

答:通过门诊特殊疾病资格认定的参保城乡居民，在已选定的定点医疗机构持社保卡或身份证就医可直接报销。无社会保障卡、身份证、户口簿的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会(社区)证明以及参保编码就医和报销。

【两病】

6.哪些人群可以享受“两病”的门诊用药保障?

答:参加我市城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。

7.城乡居民 “两病”患者门诊用药报销比例是多少?

答:“两病”门诊用药保障不设门槛费;在二级及以下定点基层医疗机构(不含诊所)门诊发生的政策范围内药品费用，报销比例为70%;高血压每人每年最高报销200元，糖尿病每人每年最高报销300元，同时患高血压、糖尿病的最高报销500元。

8.已享受门诊特殊病待遇的“两病”患者，还可以享受高血压糖尿病门诊用药保障吗?

答:不可以。“两病”门诊用药保障主要是针对高血压糖尿病的轻症患者，已经通过认定享受了高血压糖尿病门诊特殊疾病待遇的，按照门诊特殊病政策享受医保待遇，不能重复报销。 

9.“两病”认定后，由于医院离家远，能不能一次多开点药?

答:病情相对稳定的患者，门诊用药可执行3个月的长处方。

10.“两病”患者在宜宾市以外的二级及以下定点医疗机构发生的符合报销范围的药品费用可以报销吗?

答:可以。次年3月底前提交以下资料到参保地乡镇卫生院申报药品费用报销。包括财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件(提供的发票日期需在该年度的“两病”待遇期内)、医生签名的药品门诊处方、患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件、患者本人的银行储蓄账号(无第二代社会保障卡的患者提供)。

2022年群众关心医保热点问题汇编(四)

【生育保险】

1.生育三孩有什么特殊的医保报销政策吗?

同生育一孩一样，符合计划生育的情况下，生育三孩的生育医疗费用在一级及以下、二级、三级医疗机构顺产和剖宫产报销限额分别达到2100/3000/4000元、3100/4600/5800元。生育多胞胎的，每多一胎另补助500元。分娩并发症按照职工基本医疗保险规定报销。

2.购买了生育保险，产前检查能纳入报销吗?

购买了生育保险的职工或灵活就业人员，在怀孕14周以上(含14周)，在定点医疗机构产生的产前检查门诊费用(含怀孕14周之前的门诊费用)纳入生育保险支付范围，最高限额700元。

3.产前检查费用能在医院直接报销吗?

答:暂时不能，需凭产检的发票和诊断证明等相关资料到参保地医保局进行报销。

4.生育三孩有生育津贴吗?

答:能，按规定享受。

5.生育险缴满多久可以领取生育津贴?期间断缴还可以领取吗?

参保职工生育时，在本地已连续缴费满12个月的，按规定享受生育津贴。参保职工在生育前，其用人单位及职工已连续缴费满12个月;中断缴费不超过6个月;生育时连续缴费未满12个月，生育后连续缴费满12个月。同时符合上述三个条件的参保职工，在生育后可补报生育津贴，补报生育津贴待遇标准按生育时的缴费标准计发。除上述情况外，均不纳入生育津贴享受范围。

【异地就医】

6.要享受异地就医联网直接结算要办什么手续?

答:在持有社保卡，医疗机构开通联网直接结算的基础上，还需办理异地就医备案手续，未办理备案的不能享受联网直接结算。使用医保个人账户的不用办理备案手续，只需医疗机构门诊和异地药店开通联网结算功能。

7.宜宾参保人在省内、重庆住院需要备案吗?

答:不需要。宜宾已取消参保人在川渝住院备案手续，直接在联网医院便可直接报销。

8.在省外就医可以通过哪些途径备案呢?

答:国家医保服务平台APP、宜宾医保微信公众号、参保地医保经办机构电话。

9.异地住院起付线和报销比例是多少呢?

答:我市城乡居民医保参保人员在市外省内三级定点医疗机构住院起付线是900元，符合居民医保政策报销范围内的住院费用按照50%进行报销;在市外其他定点医疗机构住院的，按住院总费用先由个人自费30%，剩余部分按45%报销。

10.办理了异地就医长期备案的还能在参保地就医吗?

可以。办理了异地长期备案的参保人员，在备案地和参保地均可就医和直接报销。