《乐山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

《乐山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

一、政策出台背景

乐山市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊医疗费用”。随着医保制度改革不断发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等问题逐步凸显，已经不能适应经济新常态下社会发展的需要。2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确要求改革个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。同年，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号，以下简称《实施办法》），部署改革任务，要求各统筹地区结合本地实际出台实施细则。市医保局全面对标《实施办法》要求，广泛听取各方意见、反复研究论证制定了《实施细则》。将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、政策主要内容

（一）明确门诊共济保障对象。将参加乐山市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

（二）完善个人账户管理。一是改进职工医保个人账户计入办法。按照国家、省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数为2022年我市基本养老金平均水平，划入比例为2．8％。参加单建统筹的参保人员，不建立个人账户。二是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。三是明确了参保人员身份变更时调整划拨个人账户方法。明确了个人账户资金可以结转使用和依法继承。明确了参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

（三）建立普通门诊统筹制度。普通门诊费用统筹制度覆盖全市职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。具体待遇保障政策：按自然年度设1次起付线，在职职工200元，退休人员150元；三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金支付比例50％，二级及以下定点医疗机构支付比例60％，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；统筹基金年度支付限额在职800元，退休人员1000元；单建统筹人员500元。

（四）建立高血压糖尿病门诊用药保障。建立职工医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制。参加职工医保并采取药物治疗的“两病”患者，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。达到门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不重复享受待遇。

（五）完善门诊慢特病保障功能。明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行A类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等B类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

（六）明确门诊共济保障方式。门诊共济保障包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等方式。按“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等政策规定，应由参保人员个人自付的医疗费用不再纳入普通门诊费用统筹保障支付范围。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。

（七）加强管理与监督。一是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。二是建立对个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，建立健全基金管理内部控制制度。三是建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。四是健全医疗服务监控、分析和考核体系，强化医保定点医药机构服务协议管理，建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理。五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。

三、政策的落地实施

《实施细则》自2023年1月1日起施行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。各区、县政府、市级各部门将严格按照省政府要求，健全工作机制，加强组织领导，强化部门协同，做好正面宣传引导，把握正确的舆论导向，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围，妥善处理改革前后的政策衔接，确保政策平稳有序落实落地，参保人员待遇平稳过渡，按期完成各项任务。