市医保局：《达州市人民政府关于印发达州市职工基本医疗保险管理办法的通知》解读- 工业快报

　　一、制定背景

　　为全面贯彻落实党的十九大关于“加强社会保障体系建设，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”的重要部署，完善统一的城乡居民医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）和《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发〈国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）精神，以《达州市人民政府关于印发〈达州市职工基本医疗保险管理办法〉的通知》（达市府发〔2016〕7号，2021年有效期满，需要修订）为基础，我局起草了《管理办法》。

　　二、主要内容

　　《管理办法》包括九个部分：第一部分总则，明确了制定依据、制定原则和部门职责；第二部分参保范围，明确了参保范围、对象；第三部分基本医疗保险费的征缴，明确了缴费比例、缴费基数和缴费年限；第四部分基本医疗保险统筹基金和个人账户，明确了统筹基金的构成和个人账户划入比例；第五部分基本医疗保险待遇，明确了待遇标准、异地就医、生育津贴等；第六部分基本医疗保险关系转移接续，明确了医保关系转移相关情形规定；第七部分定点就医管理，明确了定点医药机构协议管理和医药费用结算；第八部分监督管理，明确了医保基金管理和违规情形处理；第九部分附则，明确了文件相关用语含义。

　　三、主要调整和完善内容说明

　　（一）关于参保缴费

　　按照《四川医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）和《四川省医疗保障局关于进一步明确职工基本医疗保险缴费基数计算口径的通知》（川医保办发〔2019〕24号）精神，《管理办法》在原暂行办法基础上，作出相应调整。一是调整缴费比例，在两险合并实施后整合了单位缴费比例，由6.5%调至7%，不再另外缴纳0.5%的生育保险费。二是调整最低缴费基数，最低缴费基数由全市上年度全部单位职工平均工资调整至全省上年度城镇单位就业人员平均工资的90%，有利于提高基金筹资水平（我市原缴费比例为全省倒数第三）和向实行省级统筹过渡。三是明确单建统筹规定，实行老人老办法，新人新办法，原按4.5%缴费的单位可继续按5%缴费，增加享受生育津贴；原按4.5缴费的灵活就业人员可继续按4.5%缴费。不再新增单建统筹参保单位和个人。四是调整最低缴费年限制度。取消累计缴费年限规定，统一最低实际缴费年限为15年（灵活就业人员由20年调整为15年），用人单位和灵活就业人员保持一致，体现制度公平性。五是调整一次性补差年限缴费计算公式为：应缴费=最低缴费基数×缴费比例×缴费年限，与全省同步，满足信息系统一体化建设。

　　（二）关于医疗保险待遇

　　1．个人账户。按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，拓宽个人账户使用范围，可用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的相关医药费用。

　　2．住院医疗费用。一是新增“一个参保年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、重性精神病的，只计算一次起付标准”规定，与居民医保同步，减轻参保患者负担。二是取消转诊转院到省内（含重庆市）市外降低7个百分点支付规定，体现川渝双城经济圈统筹示范区医保待遇协同发展，提高住院报销比例，减轻参保患者负担。三是调整结算年度由入院时间为出院时间，与全省同步，满足信息系统一体化建设。四是取消床位费限费规定，按国家、省、市相关规定执行，体现时效性和规范性。四是按照《国家医疗保障待遇清单》，规范医疗费用不属于医保基金支付范围表述。五是统一生育住院医疗费用与职工基本医保住院医疗费用支付政策，取消晚婚晚育增加生育津贴规定，规范生育津贴支付天数和计算公式。

　　3．转移继续。调整省内跨统筹地区转移达州市缴费年限规定，由转入后实际缴费还需缴满10年调整为在达州市的实际缴费年限不低于10年，有利于达州市实现“两个定位”提供医保政策支持。