《遂宁市医疗保障局关于进一步规范全市城乡居民医保门诊统筹报销的通知》政策解读

    

    一、什么是居民医保门诊统筹？

我国基本医疗保险制度，由“职工基本医疗保险”和“居民基本医疗保险”两部分组成。两者参保人员不同、缴费金额不同、待遇政策也不同。“职工医保”的参保对象是“我市行政区域内所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工”。“居民医保”参保对象是“本市户籍的城镇居民、农村居民；长期居住本市的外地户籍人员”。 

按照国家政策规定，职工医保有个人账户，居民医保不设个人账户，但建立门诊统筹制度。居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在医疗机构发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，重点保障参保群众多发病、慢性病及普通疾病门诊医疗需求。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医疗保障基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，报销比例为政策范围内门诊医药费用的80%，2021年个人年度报销限额为90元。

二、对居民医保门诊统筹政策的错误认识有哪些？

对居民医保门诊统筹的错误认识主要有3种：一是认为城乡居民门诊统筹基金就是个人账户，属于自己的钱；二是认为城乡居民门诊统筹基金可以跨年度结转使用；三是认为城乡居民门诊统筹基金家庭成员可以共用。

以上3种认识都是错误的。

三、为什么门诊统筹不能跨年度结转或家庭成员共用？

 居民医保门诊统筹基金不能跨年度结转，主要有以下原因：

第一，保险不是储蓄，医疗保险基金不是储蓄款。城乡居民基本医疗保险，属于社会保险。保险是通过尽可能增多参保者（大数）来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于“大数”的优势，才能使医疗保障基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大医疗保障基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保障基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿，减轻参保患者医疗负担。医疗保障基金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保障基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医疗保障基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的支出。医疗保障基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保障金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者结转作为“个人账户”，就失去了基本医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，城乡居民医疗保障就没有资金支撑,“病有所医、医有所保”就无法实现。

第二，门诊统筹是国家确定的政策。国家明文规定，居民医保“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”。门诊统筹不是个人账户，只能对参保人员个人的普通门诊费用由统筹基金按比例报销，包括家庭成员在内的其他人员不能共用。门诊统筹有利于提高城乡居民医疗保障基金共济能力、增强基金共济效应，能更好保障城乡居民医保待遇。我们必须严格贯彻落实国家医保政策，进一步做实城乡居民门诊统筹，让基本医疗保险“保基本”的作用更好地发挥。

四、哪些行为属于违法违规使用门诊统筹的行为？

（一）定点医疗机构的违法违规行为有哪些？

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。

2.盗刷和冒用参保人员医疗保障身份凭证，虚假上传或多传医保结算信息，或为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

3.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

5.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的。

6.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

7.其他违反门诊统筹政策，违规使用医疗保障基金的行为。

（二）个人的违法违规行为有哪些？

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，同时造成医疗保障基金损失的。

2.重复享受医疗保障待遇，同时造成医疗保障基金损失的。

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，同时造成医疗保障基金损失的。

4.其他违反门诊统筹政策，违规使用医疗保障基金的行为。

五、违法违规使用门诊统筹将受到哪些处罚？

（一）对定点医疗机构的处罚有哪些？

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医疗机构存在以下行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；串换药品、医用耗材、诊疗项目；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的。

  2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）对个人的处罚有哪些？

 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

    将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

    个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

（三）违反《中华人民共和国社会保险法》的处罚

《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。