2022年度钢城区医疗保障局随机抽查事项清单

部门

抽查事项大类

抽查事项小类

抽查内容

检查对象

事项类别

检查方式

抽查比例及频次

检查部门及实施层级

检查依据

1

区医疗保障局

医保基金使用情况检查

对定点零售药店医保基金使用情况的检查

是否以聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员使用社保卡购买化妆品、生活用品骗取社会保险基金支出。

定点零售药店

一般检查事项

现场检查

抽查比例和抽查频次根据监管需要确定

区医疗保障部门

《中华人民共和国社会保险法》

第七十九条第一款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。”

第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。”

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第二十二条第二款 “医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。”

2

区医疗保障局

医保基金使用情况检查

对定点医疗机构医保基金使用情况的检查

是否存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医疗机构

一般检查事项

现场检查

抽查比例和抽查频次根据监管需要确定

区医疗保障部门

《中华人民共和国社会保险法》

第七十九条第一款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。”

第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。”

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第二十二条第二款 “医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。”