市医疗保障局：《达州市人民政府办公室关于印发达州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》解读

　　《达州市人民政府办公室关于印发达州市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》​

　　一、起草背景

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，党中央国务院高度重视基金安全，习近平总书记多次做出重要指示和批示。2019年底中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。其中，健全严密有力的基金监管机制是重要的改革任务之一。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。对未来5年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，提出要加快推进医保基金监管制度体系改革。2020年12月30日，四川省人民政府办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号），提出了净化制度运行环境，严守红线，全面提升治理能力的实施意见，要求各地结合实际，研究提出具体落实措施。

　　《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》下发后，市委、市政府高度重视，组成工作专班，深入调查研究，防范征求意见，结合我市实际，研究起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，经市政府同意，印发全市贯彻落实。

　　二、总体要求

　　推进医疗保障基金监管制度体系改革以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照党中央、国务院和省委省政府决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

　　改革遵循的基本原则：一是坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。二是坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。三是坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。四是坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。

　　主要目标是：到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　三、监管责任

　　《实施方案》要求，从三个方面明确监管责任。

　　一是党的领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

　　二是政府监管，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面主导作用。

　　三是行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好作用。

　　四、重点任务

　　《实施方案》认真对标国家和省医保基金监管制度体系改革要求，以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署推进我市医保基金监管制度体系改革，全文共5个部分，22条。其中重点任务十项。

　　一是推进行业自律管理。严格落实定点医疗机构自我管理主体责任，推动制定维护医保基金安全自律公约，促进行业自我管理、自我约束。

　　二是完善定点医药机构协议管理制度。建立定点医药机构动态管理和退出机制，将定点医药机构工作人员执行医保政策的、履行服务协议、提供医疗服务的质量及满意度评价等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩

　　三是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，建立政府购买服务制度。

　　四是全面建立智能监控制度，建立全市统一的智能监控系统，对接定点医药机构数据系统，实现大数据、全方位、全流程、全环节的智能监控。

　　五建立和完善举报奖励制度。以多种形式畅通投诉举报监督渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励标准，及时兑现奖励奖金，促进社会共治。

　　六是建立信用管理制度。建立包括定点医药机构和相关工作人员以及参保单位、参保人员在内的医保信用记录和信用评价制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

　　七是建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。

　　八是完善社会监督制度。建立信息披露制度，建立健全医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　　九是规范诊治检查行为。严格执行医疗技术操作规程，落实分级诊疗制度，坚决杜绝小病大治等问题。建立药品和高值耗材使用预警通报及责任追究制度。建立院内检查结果分析通报机制，推进下级对上级、同级医疗机构之间检查检验结果互认制度，避免重复检查。

　　十是完善社会监督制度。建立信息披露制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员。

　　五、保障措施

　　一是强化医保基金监管法制及规范保障，完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医药机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。制定医疗卫生行业诊疗标准，开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　二是加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。

　　三是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，推进医保基金收支决算公开，严格执行医疗保障待遇清单管理制度，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。

　　四是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，探索建立医疗服务价格动态调整机制，完善药品、医用耗材价格形成机制，加强对药械集采工作的综合监管力度。

　　五是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

　　《实施方案》还要求，各地各部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，积极回应社会关切，努力营造改革的良好氛围。