《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》解读

    文件正文：甘孜藏族自治州人民政府办公室关于印发《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》的通知

    2021年9月22日，甘孜藏族自治州人民政府办公室印发了《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》，现作如下解读：

一、政策背景


2020年，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）精神，全面启动医保基金监管制度体系改革。为加快推进我州医保基金监管制度体系改革，制定了十八条措施。



二、主要内容


（一）完善医保基金监管制度体系。制定监督检查行为规程，落实省医保基金监管相关规定，规范日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等监督检查启动的条件、工作要求和流程，明确检查对象、重点和内容，确保公开、公平、公正。建立完善基金预算管理和风险预警机制。完善医疗机构总额控制办法，科学编制医保基金收支预算，及时发布风险预警，严格执行基金赤字财政分担机制和医疗保障待遇清单管理制度。建立定点医药机构协议管理制度。加强定点医药机构监督，明确具体违约行为的处理措施，实行定点医药机构动态管理，建立退出机制。


（二）提升医保基金常态化监管水平。强化医保基金智能审核监控，加快推进医保标准化和信息化建设，加快部门间数据系统对接共享，及时完善智能审核规则，提高打击欺诈骗保行为的及时性和精准性。建立全覆盖日常巡查制度。每年对辖区内定点医药机构至少开展1次全覆盖常规巡查。建立医保基金年度风险评估分析制度，每年确定1—2个重点内容，开展州级飞行检查。建立基金监管专家库、执法人员名录库、检查对象名录库，推行“双随机、一公开”（随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员开展重点抽查，及时公开查处结果）监管机制。严格医保经办机构的内部管理。制定细化医保经办机构内控制度，建立医保经办内控检查评估制度，每年开展1次对医保经办机构的全覆盖检查评估。



（三）强化医保基金监管奖惩和社会监督。建立医保领域信用管理制度，将医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价纳入全州信用体系建设，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。强化社会监督，建立医保基金收支运行信息披露制度和医保基金社会监督员制度加强定点医药机构、经办机构、参保人员等监督。完善举报奖励制度，进一步落实举报欺诈骗保行为奖励标准和资金，促进群众和社会各方积极参与监督。加强联合惩戒力度，对经查实有欺诈骗保行为的定点医药机构，实施联合惩戒；对基金监管中存在的突出问题及时通报，共享线索，公开曝光。



（四）压实医保基金监管责任。强化政府监管责任。落实医保基金安全属地管理责任，强化统筹协调作用，推动部门协同配合。厘清医保行政监管与协议管理责任。建立健全监管机制体制，对医保经办机构、医药机构、参保人员欺诈骗保违法违规行为依法依规进行查处。医保经办机构加强费用监控，定期开展稽查审核，严格违约违法违规行为处置。推进行业自律管理，制定维护医保基金安全自律公约。落实综合监管职责，建立健全部门协同监管、协调执法的综合监管工作机制。



（五）强化医保基金监管工作保障。健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。强化要素保障，加强基金监管队伍建设。加大宣传力度，每年4月为医保基金监管宣传月，切实增强相关机构和个人增强法制意识,自觉维护医保基金安全。


三、主要目标



加快建成与我州医疗保障制度体系和医疗保障水平相适应的医保基金监管制度体系，形成以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管规范化、专业化、常态化、法治化。


四、适用范围



各县（市）人民政府，州政府各部门，各级医保基金服务机构、有关单位和社会公众普遍使用。