文件解读丨济医保发〔2023〕3号关于转发《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》的通知的政策解读

为了规范医疗保障行政处罚行为，保障和监督医疗保障行政部门合法、合理、适当行使行政处罚裁量权，保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《山东省规范行政处罚裁量权办法》等规定，市医保局转发了省医保局制定的《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》。

一、背景和过程

新修订的《行政处罚法》第34条规定“行政机关可以依法制定行政处罚裁量基准，规范行政处罚裁量权。”《国务院关于进一步贯彻实施〈中华人民共和国行政处罚法〉的通知》要求，“各地区、各部门全面推行行政处罚裁量基准制度，规范行政处罚裁量权，确保过罚相当，防止畸轻畸重。”国务院办公厅印发《关于进一步规范行政裁量权基准制定和管理工作的意见》，要求建立健全行政裁量权基准制度，规范行使行政裁量权，推动严格规范公正文明执法。国家医保局出台《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，要求省级医保部门制定医保行政处罚裁量基准。

制定过程中，省医保局于2022年12月向社会公开征求对《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》的意见建议。济宁市医疗保障局积极参与研究讨论，及时向省局进行了意见反馈。省局正式文件出台后，及时予以转发并严格遵照执行。

二、主要内容

《适用规则》严格按照国家有关法律法规规章规定，对医保行政处罚适用“不予处罚”“从轻或者减轻行政处罚”“从重处罚”的情形作出了具体规定。《山东省医疗保障行政处罚（处理）裁量基准（试行）》作为《适用规则》的附件，根据医保基金损失、骗取金额等危害后果对不同阶次的适用条件、处罚标准作出了细化规定。

（一）《适用规则》，共5章32条。

第一章“总则”，主要规定了医保行政处罚裁量权的概念、适用范围、适用原则等总体要求。第二章“行政处罚裁量权的适用”，列举了医保行政部门实施行政处罚过程中不予处罚、从轻或者减轻行政处罚、从重处罚的具体适用情形，以及行刑衔接、行纪衔接、行政部门之间协同配合等问题。重点对附件《裁量基准》与本章规定适用情形的关系作出了规定，详细阐述了具有从轻、从重等多种情形下，如何确定裁量标准、实施行政处罚。第三章“行政处罚裁量权的实施”，从行政处罚的调查取证、公示、记录、审核、陈述、申辩、听证、集体讨论等环节，保障全面、客观、公正的查清事实，准确作出行政处罚，保护当事人的知情权、参与权和救济权。第四章“行政处罚裁量权的监督”，从规范行政执法程序、加强行政执法监督和纪检监察监督等方面，保障正确行使行政处罚裁量权，并对违法或不当行使处罚裁量权的处理和处分作出了规定。第五章“附则”，规定了文件的解释权和适用期限，适用期限为2年。

（二）《裁量基准》。

《裁量基准》对《中华人民共和国社会保险法》规定的用人单位逾期参保登记，医保经办机构、定点医药机构和个人欺诈骗保，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定的药品采购投标人违法竞标，《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的违法违规使用医保基金、违反内部管理规定以及欺诈骗保，《社会救助暂行办法》规定的骗取社会救助资金、物资或者服务等违法行为，根据医保基金损失金额、骗取金额、违法状态存续时间等客观因素，按照不予处罚、从轻处罚、一般处罚和从重处罚的裁量阶次，对不同阶次的具体适用条件、处罚标准作出了规定。

政策丨济医保发〔2023〕3号关于转发《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》的通知