泸州市医疗保障局泸州市财政局《关于优化生育保险的生育医疗费用结算有关事项的通知》的政策解读

现对《泸州市医疗保障局和泸州市财政局关于优化生育保险的生育医疗费用结算有关事项的通知》有关内容解读如下。

   一、文件从什么时间开始执行？

答：文件从2021年11月9日开始执行，即2021年11月9日后出院的生育保险待遇享受人员即可享受该政策，2021年11月9日前出院的生育保险待遇享受人员执行泸州市原生育保险报销政策。

二、2021年11月9日以前出院的生育保险待遇享受人员在二级定点医院住院自然分娩（无并发症和合并症），生育医疗费用为5000元，可报销多少呢？

答：2021年11月9日以前出院的生育保险待遇享受人员在二级住院自然分娩发生的生育医疗费，按限额支付标准进行结算时，按原政策报销2600元。

三、2021年11月9日以后出院的生育保险待遇享受人员在二级或三级定点医院住院剖宫产（无并发症和合并症），生育医疗费用为8000元，可报销多少呢？

答：2021年11月9日以后出院的生育保险待遇享受人员在二级或三级定点医院住院剖宫产发生的生育医疗费，按限额支付标准进行结算时，则可报销5600元。

四、如何理解“生育保险待遇享受人员住院分娩发生的生育医疗费低于限额支付标准的，医保经办机构按实际发生的生育医疗费支付；生育保险待遇享受人员住院分娩发生的生育医疗费高于限额支付标准的部分不予支付”？

答：例如，2021年11月9日以后出院的生育保险待遇享受人员若在二级或三级定点医院住院自然分娩发生的生育医疗费总额为6000元，按限额支付标准进行结算时，按规定报销4000元的生育医疗费；若生育保险待遇享受人员在二级或三级定点医院住院自然分娩发生的生育医疗费总额为3000元，按限额支付标准进行结算时，生育医疗费按规定报销3000元。

五、为什么生育保险待遇享受人员在做门诊产前检查时需用现金支付费用呢？

答：因为职工个人账户属于基本医疗保险基金，不能用于支付生育保险产前检查门诊费，故需先用现金垫付后在规定期限内持相关资料到医保经办机构申请费用报销。

温馨提示：（一）产前检查门诊费可与生育津贴一起申请报销。（二）生育医疗费用支付标准提高后，各定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，按照生育保险有关政策规定，严格履行服务协议，按照诊疗规范为生育保险参保人员提供合理、必要的生育医疗服务，依法、合理使用生育保险基金，控制生育医疗费用不合理增长。

泸州市医疗保障局

2021年12月20日