《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读- 工业快报

一、政策出台的背景

按照《中华人民共和国社会保险法》和我国医保政策规定，我国城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），实行的是“医保统筹基金”和“职工医保个人账户”相结合的模式。“医保统筹基金”主要保障职工住院和门诊特殊疾病的费用支出，“职工医保个人账户”主要保障职工门诊普通疾病和在药店购药费用支出。过去，我国没有建立职工普通门诊费用统筹保障制度，也没有建立职工医保门诊统筹基金，职工到门诊就医只能用职工医保个人账户上的资金（也属于医保基金）。一方面，大量医保基金沉淀在职工医保个人账户上被闲置，另一方面，由于职工医保参保人员看门诊不能通过医保统筹基金进行报销，一些职工医保参保人员“小病大治”，本可以在门诊就医的小病也住院治疗，引发过度医疗等一系列问题，造成大量医保统筹基金被浪费，也造成大量医疗资源被浪费。为解决以上问题，国务院办公厅于2021年4月印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确了改革职工医保个人账户和实施职工医保门诊共济的目标、任务。2021年12月，《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号，以下简称《通知》）要求全省各市（州）改革职工医保个人账户，实施门诊共济保障制度，出台本地实施细则，并于2023年1月开始施行。根据国务院办公厅和省政府办公厅文件精神，结合我市实际，市医保局起草了《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、政策制定的原则和改革的目的

《实施细则》坚持“尽力而为、量力而行”的原则，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担。

三、政策的主要内容

（一）明确职工医保门诊共济保障对象

参加我市职工医保的人员（含退休人员及灵活就业人员），全部纳入保障范围。

（二）改革职工医保个人账户计入办法

在职职工和个体参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额计入，计入额度为2022年遂宁市基本养老金平均水平的2.8%，具体标准由市医保局、市人力资源社会保障局另行公布。

（三）明确职工医保个人账户使用范围

职工医保个人账户主要用于支付参保人员在医保定点医疗机构和医保定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在医保定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。职工医保个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）建立职工医保普通门诊费用统筹报销制度

符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围。具体待遇标准如下。

1.起付标准。在职职工：200元，退休人员：150元。

2.支付比例。在职职工支付比例为：三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店50%，二级及以下医保定点医疗机构60%；退休人员支付比例为：三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店60%，二级及以下医保定点医疗机构70%。

3.年度支付限额。在职职工：1200元，退休人员：1500元。

（五）建立高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊保障机制

参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围，认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致，待遇标准为：高血压年度限额200元/人，糖尿病年度限额300元/人，同时患“两病”的年度限额合并计算；政策范围内报销比例均为50%。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受医保待遇。

（六）使用职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人本人，年度支付额度不“结转”。

职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享受。在年度支付限额内，当年未使用的额度不“结转”使用，进入职工医保统筹基金池。

（七）加强职工医保门诊共济保障政策实施的管理与监督

一是将符合条件的医保定点零售药店提供的用药保障服务，纳入普通门诊统筹保障服务范围。二是建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金安全平稳运行，充分发挥保障功能。三是建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和有关政策规定，全面加强对医保定点医疗机构、定点药店的医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现对医保基金使用全领域、全流程、全方位监管。四是将使用医保基金情况纳入医保信用管理，发挥医保基金监管的激励和约束作用。五是完善与职工基本医疗保险门诊共济保障相适应的医保付费机制。