关于《遂宁市城乡居民大病保险管理办法》的政策解读

2022年11月11日，遂宁市人民政府办公室印发《遂宁市城乡居民大病保险管理办法》（以下简称《管理办法》）。现将《管理办法》解读如下。

一、《管理办法》出台的背景

重新制定全市统一的《管理办法》，主要基于以下3个方面的原因。

（一）原《遂宁市城乡居民大病医疗保险实施办法》失效。2021年6月8日，《遂宁市人民政府关于公布现行有效行政规范性文件目录和第六批失效、废止、拟修订行政规范性文件目录的公告》（遂府公〔2021〕3号）明确，于2013年8月21日施行的《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市城乡居民大病医疗保险实施办法的通知》（遂府办函〔2013〕190号）“有效期已过，宣布失效”。

（二）贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署的需要。2014年以来，党中央、国务院印发《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），省委、省政府印发《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号），对加快推进城乡居民大病保险制度建设，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助“三重保障”功能进行了全面部署，对进一步做好城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）工作提出了新的明确要求。

（三）全面落实国家医疗保障待遇清单制度的要求。2021年1月，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），对大病保险的起付标准、支付比例、基金最高支付限额等作出了具体规定，提出了明确要求。

二、大病保险的基本原则

大病保险主要坚持以下5个基本原则：

（一）坚持以人为本、保障大病。不断提高大病保障水平和服务可及性，切实避免参保人员因病返贫。

（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的有效衔接，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

（五）坚持市级统筹、统一管理。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，大病保险实行市级统筹。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承包服务。

三、大病保险的保障对象

《管理办法》第三条明确规定，大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险参保人员。

四、大病保险的资金筹集

《管理办法》明确，一是由市医保局牵头，会同市财政局根据我市经济社会发展水平、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定每年大病保险的筹资标准。二是大病保险每年筹资，原则上控制在我市上一年度城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%左右。三是大病保险资金直接从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员个人不再单独缴费。

五、大病保险的待遇支付

一是待遇支付范围。《管理办法》规定：参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的医保政策范围内医疗费用由大病保险按《管理办法》规定予以支付。

二是政策范围内医疗费用。《管理办法》明确：大病保险政策范围内医疗费用按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和四川省医用耗材、民族药、中药饮片、医院制剂以及遂宁市医疗服务价格等目录和相关政策执行。

三是待遇支付起付线。《管理办法》规定：大病保险起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、孤儿、低保对象等特殊困难群体大病保险起付线较普通城乡居民再降低50%。

四是待遇分段及支付比例。《管理办法》明确：参保人员一个自然年度内累计个人负担的医保政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，按医疗费用高低分段支付。具体分段及支付比例见下表：

五是大病保险期限。《管理办法》规定：大病保险待遇享受期限与城乡居民基本医疗保险待遇保持一致。

六、大病保险的承办服务

《管理办法》第十二条规定：市医保局为全市大病保险招标主体，原则上通过公开招标投标择优选择不超过2家商业保险机构承办大病保险相关业务，每次招标合作期限原则上不低于3年，合作期限内，保险合同可一年一签。招标合同期限届满前3个月起，由市医保局按照相关程序确定下一届保险承办机构。

同时，《管理办法》对承办大病保险的商业保险机构的准入条件、招标主要内容、盈亏比例分担、筹资标准调整、费用结算方式等进行了具体、详细的规定。

七、大病保险的监督管理

《管理办法》对大病保险涉及的部门及有关单位具体职责进行了明确，并对参保人员、医保定点医药机构、大病保险承办机构及其工作人员违反医疗保障相关法律法规和政策规定应承担的法律责任进行了规定。

八、《管理办法》的施行时间

《管理办法》第二十九条明确：本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法执行过程中，国家、省、市对大病保险有新规定的，从其规定。