文字解读丨烟台市医保医师信用管理办法（试行）

2021年8月19日，烟台市医疗保障局印发《烟台市医保医师信用管理办法（试行）》（烟医保发〔2021〕35号）（以下简称《医保医师管理办法》）。现将有关情况解读如下：

一、出台背景 

2019年，市医保局制定《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法（试行）》，对医保医师实行实名制管理和诚信档案管理，根据违法违规情形及扣分情况，分别给予约谈、警告直至暂停医保结算资格的处理。施行以来各级医保部门共对156名医保医师给予相应处理，起到了强有力的震慑效果。制定出台《烟台市医保医师信用管理办法（试行）》，是加强医保医师管理的需要，也是我市医疗保障信用体系建设的需要。

同时根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局办公室《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）等文件要求，各级医保部门要探索建立健全医疗保障信用管理体系。3月份，市医保局出台《烟台市医疗保障信用管理体系建设方案》，确定我市医疗保障信用管理体系采用“1+N”模式，即出台一个总的概括性信用管理办法，配套出台涵盖定点医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员的具体信用管理办法，形成分级分类信用监管体系。6月份我局已经出台《烟台市医疗保障信用管理办法（试行）》，对全市医疗保障信用管理体系进行了总体规划。此次制定出台《烟台市医保医师信用管理办法（试行）》是全市医疗保障信用体系建设的重要补充。

二、《医保医师管理办法》的基本情况

《烟台市医保医师信用管理办法（试行）》为我市医保医师信用管理文件，共分8章30条，分别从信用承诺、信息归集、信用评价、信息披露、评价应用、信用修复等方面，对我市医保医师责任义务、信用管理流程、信用评价指标、信用评价结果应用等内容做出了具体规定。

三、基本内容

办法规定，市级医疗保障行政部门主管全市医保医师的信用管理工作，市级医疗保障经办机构负责组织开展全市医保医师信用管理工作，建立全市统一的医保医师档案信息库；各区市医疗保障行政部门及经办机构负责辖区内医保医师的档案管理、医疗服务行为监督、奖惩等信用管理工作。医保医师根据医疗保障行政部门要求，做出自律管理、依法履职、诚信服务的公开承诺。医保医师所在医疗机构、各级经办机构按照工作职责归集的医保医师基础信息、违规信息、表彰奖励、评价结果等。医保医师信用评价实行计分制动态管理，每人每年初始分数为12分，医保医师有违反有关法律法规、医保服务协议行为的，扣除相应分值；医保医师有表彰奖励的，增加相应分值，办法对医保医师信用评价指标作出详细规定。医疗保障经办机构根据医保医师的评价结果，对医保医师作出相应处理，并通报所在医疗机构；医保医师被暂停医保结算资格期满后，按照规定程序开展信用修复申请恢复结算资格。

       四、重要举措

       一是加强对医保医师信用监管，对于监督检查和稽核检查中发现的违法违规违约使用医保基金的行为，按照该办法追究涉事医保医师责任；二是做好年度信用评价工作，按照信用评价标准，对全年全市医保医师进行信用评价，并将评价结果进行公示。

        联系人：王国辉

        联系电话：0535-6893039