文字解读|《关于规范基本医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》的政策解读

一、政策名称：《关于规范基本医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》（烟医保发〔2022〕7号）

二、发文单位：烟台市医保局、财政局、税务局

三、政策依据：省医保局、财政厅、税务局《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）

　　四、政策出台背景、目的：

　　贯彻落实鲁医保发〔2021〕54号文件关于参保缴费与待遇支付的各项政策规定，结合我市实际，就执行过程中的相关问题给予明确。

　　五、享受主体：我市参保单位、参保职工和参保居民。

　　六、主要内容：

　　此次政策调整涉及职工医保参保缴费和待遇享受衔接、职工医保最低缴费年限和缴费基数“封顶保底线”执行时间职工医保关系转移接续、居民医保的集中缴费和待遇等待期等方面，各项规定均是遵照鲁医保发〔2021〕54号文件的精神执行，并通过省医保局备案。

　　一是职工基本医疗保险参保缴费和待遇享受衔接政策。

1.调整首次参加职工医保人员待遇享受等待期。用人单位应当按照国家规定依法办理职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保登记。在我市首次参加职工医保的人员（含无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，以下统称灵活就业人员），自缴费的次月起享受职工医保待遇。首次参加职工医保的人员是指在我市既往无职工医保参保缴费记录的人员。灵活就业人员在我市参加职工医保不受户籍限制。

   解读：此条是按照鲁医保发〔2021〕54号文件要求，将我市首次参加职工医保人员享受职工医保待遇的等待期由连续缴费满3个月缩短为参保缴费后的下一个月，同时明确了首次参保人员的概念。灵活就业人员首次参保也适用于此条，且不受户籍限制。

2.优化中断缴费与待遇享受政策。一是参保单位补缴政策。参保单位整体中断缴纳职工医保费的，自中断缴费次月起暂停其在职职工的医保待遇，按规定补齐欠费和滞纳金后恢复其在职职工的医保待遇，补缴期间按规定享受职工医保待遇；参保职工因离职、退休等原因需进行个案补缴的，按照此项规定执行。二是灵活就业人员补缴政策。本人自愿，可按缴费时职工医保最低缴费基数7%的比例补缴中断月份职工医保费，中断期间发生的医疗费不纳入医疗保险统筹基金支付、不计发个人账户金，只计算职工医保缴费年限。中断缴费不满3个月补缴的，自办理缴费手续当月起享受职工医保待遇；中断缴费超过3个月补缴的，自办理缴费手续当月起3个月后（含缴费当月，不含补缴年限，下同）享受职工医保待遇。　    

解读：这条是按照鲁医保发〔2021〕54号文件要求，结合我市实际，将中断缴费的补缴政策细化为两条：一是明确了用人单位补缴的政策。用人单位如果整体中断缴费了，那么中断缴费的下一个月起单位内的在职职工就停止享受职工医保待遇，待单位补齐欠费和滞纳金后，在职职工恢复医保待遇。二是出台了灵活就业人员补缴政策。允许灵活就业人员补缴中断期间的职工医保费，补缴完成后，中断期间只计算缴费年限、医疗费不报销。如果灵活就业人员中断缴费不超过3个月补缴了，那么其办理缴费手续当月起就可以享受职工医保待遇；如果中断缴费超过3个月进行补缴，那么缴费后3个月后才可以享受职工医保待遇。

3.规范职工医保关系转移接续与待遇享受政策。参保职工省内跨统筹地区转移接续职工医保关系的，职工医保待遇享受至转出地缴费之月底。参保职工自转出地中止参保缴费当月起，3个月内接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间职工医保费的，自参保缴费当月起享受职工医保待遇，补缴期间计发个人账户金（不含灵活就业人员）、发生的医疗费按规定支付；超过3个月接续基本医疗保险关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工医保待遇，补缴中断缴费期间职工医保费的人员，补缴月份发生的医疗费不纳入医疗保险统筹基金支付，计发个人账户金（不含灵活就业人员）、计算职工医保缴费年限。

解读：按照鲁医保发〔2021〕54号文件要求，医保关系转移接续执行全省统一的要求。

二是职工医保最低缴费年限和缴费基数“封顶保底线”执行时间。 

1.职工医保最低缴费年限。根据省医保局、财政厅、税务局《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）中规定的参保职工享受退休人员医保待遇的最低缴费年限（含视同缴费年限）为“男职工30年、女职工25年，未达规定的统筹地区，2025年底前过渡到位”的要求，我市自2026年1月1日起将职工医保最低缴费年限男职工由25年调整为30年、女职工由20年调整为25年，2025年12月31日前仍按原规定执行。

解读：鲁医保发〔2021〕54号文件对全省职工医保最低缴费年限和执行时间做出新规定，与我市现行标准相比，男、女职工最低缴费年限均增加了5年，达30年、25年。我市确定自2026年1月1日后退休的人员，需要职工医保最低缴费年限男职工达30年、女职工达25年，方可按规定享受退休人员医保待遇。2025年12月31日前仍执行男职工25年、女职工20年的最低缴费年限规定。

2.未达到最低缴费年限的缴费政策。参保职工达到法定退休年龄、未达到职工医保最低缴费年限的，根据本人意愿，可从以下两种方式中自主选择享受职工医保或居民医保待遇：一是选择一次性缴费的，缴费比例由9%下调为7%。参保职工办理退休手续的同时按职工医保最低缴费基数7%的比例一次性缴费至最低缴费年限的，自退休次月起按规定享受退休人员医保待遇。退休时未完成一次性缴费的参保职工，一年内按缴费时职工医保最低缴费基数7%的比例一次性缴费至最低缴费年限的，自退休次月起补发个人账户金、发生的医疗费按规定支付；超过一年的，自缴费到账次月起按规定享受退休人员医保待遇。一次性缴费的年限不计发个人账户金，只计算职工医保缴费年限。二是选择继续以在职职工身份按月缴费至职工医保最低缴费年限的，缴费期间按规定享受在职职工医保待遇。

不选择上述两种缴费方式的参保职工，可选择参加居民基本医疗保险（以下简称居民医保），按规定享受居民医保待遇。

解读：这条做了三个调整，一是将缴费比例进行了下调。《烟台市职工基本医疗保险实施办法》（烟台市人民政府令第138号）规定退休补缴是按照9%的比例缴纳，为减轻职工缴费负担，此次将缴费比例由9%下调至7%。二是对没有在退休当时完成一次性缴费的，只要在一年内完成缴费，就从退休次月起可以补发职工医保待遇，超过一年的，自缴费后次月起享受职工医保待遇。三是增加了参保职工可以按在职职工身份继续缴纳职工医保，缴费期间按在职职工身份享受职工医保待遇。达到最低缴费年限后，享受退休人员医保待遇。

3.职工医保缴费基数“封顶保底线”的执行时间。每年省人社厅会同省医保局下发全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称平均工资）公告后，自公告之日的次月起，统一按公告的平均工资调整职工医保缴费基数“封顶保底线”；公告之日的当月前（含公告当月）继续按上一年度公布的平均工资执行职工医保缴费基数“封顶保底线”。

解读：封顶保底线即职工医保的年度最低缴费基数和最高缴费基数，此条是按照鲁医保发〔2021〕54号文件要求，全省执行统一“封顶保底线”的时间。

三是职工医保关系转移接续业务流程。参保职工在烟台市行政区域内流动就业的，无需办理职工医保关系转移接续。在省内跨统筹地区和跨省办理职工医保关系转移接续的，按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发的通知》（医保办发〔2021〕43号）中关于基本医疗保险关系转移接续的范围对象、转移接续申请、手续办理、待遇衔接等内容要求，通过全国统一的医保信息平台或经办机构窗口提出申请，实现职工医保关系转移接续业务线上办理。省内办理时限缩短至9个工作日，跨省转移办理时限缩短至15个工作日，实现“跨省通办”。

解读：按照鲁医保发〔2021〕54号文件规定，市内流动就业的无需办理医保关系转移接续。在省内各地市之间和跨省流动就业转移医保关系的，按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发的通知》（医保办发〔2021〕43号）规定的全国统一的流程办理，并缩短办理时限。

四是调整居民医保补缴及待遇等待期相关政策。

1.统一集中缴费期。按照省医保局、财政厅、税务局《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕54号）中居民医保集中缴费期“统一为每年的9-12月份”的规定，我市每年9-12月份为下一年度的居民医保集中缴费期。参保居民(含大学生)在集中缴费期内缴纳下一年度居民医保费的，自次年1月1日起享受居民医保待遇；在集中缴费期后缴纳当年度居民医保费的，待遇享受等待期为3个月。低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口参加居民医保，不设待遇享受等待期。

2023年1月1日起，在集中缴费期后参加居民医保的，只需缴纳个人缴费部分。

解读：鲁医保发〔2021〕54号文件对全省居民医保集中缴费期、待遇享受等待期做出了统一规定，与我市现行政策是一致的，同时明确2023年起，普通居民在集中缴费期后缴纳当年居民医保费的，只需按个人缴费标准缴纳，有3个月的待遇享受等待期。

2.新生儿实行落地参保政策。新生儿自出生之日起6个月内办理居民医保参保登记并缴纳出生当年居民医保费的，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇；出生6个月以上不满12个月参保缴费的，自缴费的次月起享受居民医保待遇；出生12个月及以上参保缴费的，按我市居民医保相关政策规定执行。

解读：例如，一新生儿在2022年4月1日出生，父母在5月1日为其缴纳了2022年的居民医保，那么，该新生儿就从4月1日起享受居民医保待遇。如果父母在10月2日（出生6个月后）为其缴纳了2022年的居民医保，该新生儿就从11月1日起享受居民医保待遇。如果父母在新生儿1周岁后才为其缴纳了居民医保，按规定缴费时的规定享受居民医保待遇。

　七、执行时间：文件中除有明确时间规定外，其他政策自2022年4月1日起执行。