解读《聊城市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》- 工业快报

一、《办法》制定的背景和主要依据是什么？

鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《山东省医疗保障基金监督管理办法》《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等法律法规和规章有关规定，结合我市工作实际，制定该办法。

二、举报奖励的范围包括哪些？

对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，适用本办法的，予以奖励。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本办法。

三、举报事项同时符合那哪些条件可给予奖励？

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）选择愿意得到举报奖励。

四、哪些情况下不予奖励？

举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的；

（二）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；

（四）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（七）从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的；

（八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（九）其他不予奖励的情形。

五、哪些行为是本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为？

（一）定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

（二）参保人员的欺诈骗保行为：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

3.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。

（三）医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

六、奖励标准是什么？

对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可视情形给予200元至1000元奖励。

对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

（一）举报定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

（二）举报定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。