雅安市医疗保障局关于《雅安市职工医疗保险实施细则》的政策解读

雅安市医疗保障局关于印发《雅安市职工医疗保险实施细则》的通知

一、起草背景

按照省医疗保障局工作计划安排。雅安市列为全省第一批国家医保信息平台上线城市，必须在2021年8月31日完成上线工作。由于国家医疗保障信息化平台具有强约束性，不适应上线的政策需求均需进行上线适应性调整。2021年12月19日，雅安市人民政府印发了《关于印发的通知》（雅府发〔2021〕12号,以下简称《办法》），办法自2022年2月1日起施行，有效期5年。原《雅安市职工医疗保险办法》（雅府发〔2020〕9号）同时废止。为保障各县（区）、市级相关部门、各直属机构及有关单位更好地贯彻执行《办法》,按照《办法》规定,市医保局制定印发了《关于印发的通知》（雅医保办〔2022〕10号，以下简称《细则》），对职工医疗保险办法做详细的、具体的补充和解释。

二、主要内容

《细则》，共五章，四十五条。

第一章总则。主要对《细则》制定依据、职工基本医疗保险实行属地管理原则和参加职工医疗保险的单位和人员进行了明确。

第二章参保缴费。主要对职工医保参保登记、医疗保险登记事项变更、缴费基数申报、医疗保障经办机构稽核职责、灵活就业人员新参保和续保等内容进行了明确。同时明确职工基本医疗保险最低缴费年限和办理医保退休手续时未达到规定年限的补费办法。

第三章参保待遇。主要对职工基本医疗保险待遇范围进行明确，同时对职工、灵活就业人员参保缴费待遇享受、欠缴中断补交待遇享受、参保人退休享受职工基本医疗保险待遇、参保人员服刑期间及刑满释放或假释后待遇享受等进行明确。

第四章经办与结算。主要对门诊抢救、定点医疗机构住院、急诊抢救、外诊外购、意外伤害险住院等具体经办结算流程和相关材料进行明确，同时还对符合享受生育保险待遇的参保人员生育保险待遇具体经办结算流程和相关材料进行明确。

第五章附则。明确本实施细则由雅安市医疗保障局负责解释及《细则》施行期和有效期。原《雅安市职工医疗保险办法》（雅府发〔2020〕9号）同时废止。

三、政策修订内容

（一）明确可退费或不予退费情形。《细则》第十九条条明确：在本地以灵活就业人员身份参保，异地在单位参保或以灵活就业人员身份参保的，可退还其本地重复参保部分医保费用（需扣除已划入个人账户费用），如已在本地享受医保待遇（统筹基金报销），自待遇享受当年及之前年度不予退费。

（二）明确参保人死亡后个人账户余额处理方式。《细则》第二十条明确：参保人员死亡后，个人账户余额可以继承，由医疗保障经办机构退还其个人账户余额。无法定继承人的个人账户基金退回医保基金。

（三）明确欠费将影响待遇。《细则》第二十二条明确：用人单位欠费3个月以上的，停止享受医疗保险待遇，职工在此期间发生的医疗费用，待用人单位在补缴单位欠费后享受职工基本医疗保险待遇。未在招（录）用后的30日内办理参保手续的，在补缴费用的次月享受职工基本医疗保险待遇，职工在此期间发生的医疗费用不追溯享受。

（四）明确住院床位费支付基数。《细则》第二十八条明确：参保人员住院床位费，按《雅安市医疗服务价格》二级病房三人间标准纳入支付基数，结核病医院、传染病医院、精神病医院及各级综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床按二级病房三人间标准上浮30%标准纳入支付基数，儿科、妇产科病床、肿瘤病床按二级病房三人间标准上浮10%标准纳入支付基数。

（五）明确异地就医有关起付标准和支付标准。《细则》第三十二条明确：已办理长期异地居住、退休异地安置、驻市外工作备案的参保人员，在其常驻地定点医疗机构住院的，其起付标准和支付比例按照我市同级定点医疗机构标准执行。在核准常驻地以外的省内、核准常驻地在四川省内回雅安市内及因其他原因在四川省内异地定点医疗机构住院治疗的，按雅安市外省内支付标准予以支付；在核准常驻地以外的省外、核准常驻地在四川省外回雅安市内及因其他原因在四川省外异地定点医疗机构住院治疗的，按雅安市省外支付标准予以支付。《细则》第三十三条明确：异地就医人员因恶性肿瘤、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗，在经核准常驻地住院治疗的，一个自然年度内只计算一次起付标准，以参保人员该年度所住最高级别定点医疗机构起付标准执行。

（六）明确生育时按按普通住院结算有关情形。《细则》第四十条明确：如生育时有严重并发症或其他严重疾病（指重症妊高症，子痫或并发DIC，妊娠合并肾功衰，妊娠合并Ⅲ级心功以上心脏病，羊水栓塞，中央型前置胎盘，失血性休克等），并针对严重并发症或严重疾病进行治疗，其产生医疗费用按普通住院结算。