雅安市医疗保障局关于《雅安市城乡居民基本医疗保险实施细则》的政策解读

雅安市医疗保障局关于印发《雅安市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知

一、起草背景

按照省医疗保障局工作计划安排。雅安市被列为全省第一批国家医保信息平台上线城市，必须在2021年8月31日完成上线工作。由于国家医疗保障信息化平台具有强约束性，不适应上线的政策需求均需进行上线适应性调整。2021年12月19日，雅安市人民政府办公室印发了《关于印发的通知》（雅办发〔2021〕35号，以下简称《办法》），办法自2022年2月1日起施行，有效期5年。原《雅安市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（雅办发〔2019〕43号）同时废止。为保障各县（区）、市级相关部门、各直属机构及有关单位更好地贯彻执行《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（雅办发〔2021〕35号）,根据《办法》规定,市医保局印发了《关于印发的通知》（雅医保办〔2022〕9号，以下简称《细则》）对城乡居民基本医疗保险办法做详细的、具体的补充和解释。

二、主要内容

《细则》，共二十九条

第一条 主要对《细则》制定依据，根据雅安市城乡居民基本医疗保险办法》（雅办发〔2021〕35号），制定本实施细则。

第二条至第七条 主要对城乡居民参保范围和资金筹资渠道、缴费标准、集中缴费时间、转移接续、待遇享受期，组织参保等内容进行了详细解释。

第八条至第十一条 主要对参保人员住院、特殊疾病门诊、普通门诊待遇、基金不予支付的范围进行了详细解释。分别对参保患者到市内各级定点医疗机构住院和门诊、省内外定点医疗机构住院设定了起付标准、支付比例和最高支付限额。

第十二条至第二十八条 主要对定点医疗机构管理，参保人员分级诊疗、市内住院结算和异地就医即时结算及城乡居民医保基金付费制度进行了详细解释说明。

第二十九条 规定《细则》自印发之日起施行，有效期至2027年2月1日，原《雅安市城乡居民基本医疗保险实施细则》（雅医保办〔2020〕3号）同时废止。

三、政策修订内容

（一）明确退费情形 《细则》第七条明确：参保人缴纳城乡居民医保费后,未进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加城乡居民医保的,可在终止相关城乡居民医保参保关系的同时,依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后,暂停城乡居民医保参保关系的,个人缴费不再退回。已通过医疗救助渠道享受参保缴费补贴的救助对象办理退费,需按规定退回已经享受的参保缴费补贴,根据其需要终止的参保关系所在地缴费渠道依申请完成退费。

（二）明确市外普门费用执行标准 《细则》第七条明确：参保人员在市外二级及以下定点医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、村卫生室所发生的普通门诊医疗费用参照市内标准执行。

（三）明确住院床位费支付基数 《细则》第十六条明确：参保人员住院床位费，按《雅安市医疗服务价格》二级病房三人间标准纳入支付基数，结核病医院、传染病医院、精神病医院及各级综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床按二级病房三人间标准上浮30%标准纳入支付基数，儿科、妇产科病床、肿瘤病床按二级病房三人间标准上浮10%标准纳入支付基数。

（四）明确输血治疗费用纳入甲类费用报销 为确保职工医疗保险细则和城乡居民基本医疗保险细则中条款表述一致，明确：参保人员因病情需要输血治疗的，纳入甲类费用按规定支付。

（五）明确意外伤害住院报销所需材料 《细则》第二十四条明确：参保人员发生意外伤害产生住院治疗需结算时，应提供住院病历；交通事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关材料复印件一份。

（六）明确因第三人责任造成伤病的报销规定 《细则》第二十五条明确：参保人员因第三人责任造成伤病，应提供公检法部门出具的相关材料，超过第三人责任部分的医疗费用，经项目付费计算后，按参保人员本人负担比例由基本医疗保险基金按规定支付。