【部门解读】遂宁市医疗保障局关于《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》政策解读

为进一步健全我市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病保障水平，降低参保城镇职工重大疾病大额医疗费用风险，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《中共遂宁市委 遂宁市人民政府关于印发〈遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》精神，近日，市政府办公室印发《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》（以下简称《管理办法》）。现对有关内容解读如下。

一、《管理办法》出台背景是什么？

建立全市统一的职工大额医疗费用补助管理办法，进一步健全完善全市城镇职工补充医疗保险制度，主要基于以下四个方面的原因。

一是目前我市职工补充医疗保险还未实现全市统一管理，各县（市、区）职工补充医疗保险筹资标准一致，但是待遇标准不统一、经办服务不统一，与“做实市级统筹”的工作要求不相符。

二是我市职工补充医疗保险过去一直实行的是“职工住院补充医疗保险”和“大额补充医疗保险”相结合模式，其中“大额补充医疗保险”实行的是“参加基本医疗保险的城镇职工均应参保”，而“职工住院补充医疗保险”实行的是“参加基本医疗保险的城镇职工自愿参保”。由于无法预测每年参加“职工住院补充医疗保险”的职工人数，导致职工补充医疗保险资金收入无法精确测算，收支风险无法掌控，难以确保职工补充医疗保险资金收支平衡和制度的可持续。

三是从全省范围来看，全省其他市（州）职工补充医疗保险目前基本上都统一成了一个险种，实现了一个统筹区内统一经办、统一管理。

四是国家医疗保障待遇清单制度的要求。按照《国家医保局

财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》关于《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》有关“补充医疗保险制度”的规定，明确职工补充医疗保险应统一为“职工大额医疗费用补助”。

二、《管理办法》起草依据主要是什么？

《管理办法》主要依据以下三个文件的相关规定起草。

一是《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”的规定。

二是《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）关于“强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系”的规定。

三是《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）关于“职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障”的规定。

三、《管理办法》主要包括哪些具体内容？

《管理办法》共九章20条。第一章“总则”，明确《管理办法》起草的目的意义和政策依据。第二章“基本原则”，一是“三个坚持”，即：坚持尽力而为、量力而行，坚持稳健持续、防范风险，坚持治理创新、提质增效；二是“六个统一”，即：全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。第三章“参保范围”，明确在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员），同步参加大额补助。第四章“资金筹集”，明确大额补助的筹资标准和缴费方式。第五章“待遇标准”，明确大额补助的报销范围、报销比例和年度报销限额。第六章“赔付方式”，明确大额补助报销实行“一单制”结算。第七章“承办方式”，明确大额补助遵循“保本微利”原则，通过公开招标方式委托商业保险机构承办，并对招标原则、招标内容、合同管理、违约责任等进行了规定。第八章“日常管理”，明确大额补助的结算方式和部门管理职责。第九章“附则”，明确《管理办法》施行时间和有效期。

四、职工大额医疗费用补助的筹资标准是如何确定的？

职工大额医疗费用补助制度是原“职工住院补充医疗保险”和“大额补充医疗保险”两个制度的整合，原“职工住院补充医疗保险”的筹资标准为每年160元/人，原“大额补充医疗保险”的筹资标准为每年60元/人，两项合计每年220元/人。为确保统一后的职工大额医疗费用补助制度能平稳过渡、安全运行，同时进一步营造良好营商环境，考虑暂不增加参保单位特别是企业的缴费负担，因此，《管理办法》继续维持原筹资标准每年220元/人。

五、职工大额医疗费用补助的待遇标准是如何确定的？

一是原“职工住院补充医疗保险”和原“职工大额医疗保险”待遇标准已经执行了十几年，已经不能完全适应当前我市经济社会发展现状，继续执行原来的待遇标准不能充分发挥职工补充医疗保险主要保大病的功能。

二是根据我市2019年“职工住院补充医疗保险”和“职工大额医疗保险”实际理赔金额测算（2020年由于新冠肺炎疫情影响，数据不具可比性），本《管理办法》确定的待遇标准能够支撑制度稳定运行。

三是参考省内其他市（州）职工补充医疗保险待遇标准，目前绝大部分市（州）起付标准在1500元以上。结合我市经济社会发展实际，经过反复测算，《管理办法》确定的待遇标准是比较恰当的。

六、职工大额医疗费用补助每人每年报销累计不超过12万元的依据是什么？

《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》和《国家医疗保障待遇清单（四川对照落实2020年版）》均规定，“基金最高支付限额：职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右”。根据国家统计局遂宁调查队统计数据，2020年我市城镇全部单位就业人员平均工资为60820元，其6倍约为36.49万元。目前，我市职工基本医疗保险每人每年最高支付限额为25万元，36.49万-25万＝11.49万，收整为12万元符合清单制度规定和当前我市经济社会发展实际。

七、职工大额医疗费用补助如何实现“一单制”结算？

为持续深化“放管服”改革，实现让数据多跑路、群众少跑腿的目的，《管理办法》第十六条规定：“大额补助由市、县（市、区）医保中心先与定点医药机构结算，再与承保的商业保险机构进行结算。承保的商业保险机构必须向市、县（市、区）医保中心提供足额的大额补助结算备用金”。也就是说，参保职工在医保定点医疗机构住院发生的符合职工大额医疗费用补助报销范围的费用，出院时与基本医疗保险一并在医院一次性结算，避免了住院参保职工来回跑、多头跑。

八、职工大额医疗费用补助采用什么方式承办？承办风险由谁承担？

《管理办法》第十一条明确，职工大额医疗费用补助由市医保局按照法定程序组织公开招标，选定商业保险承保机构承办。第十四条规定，商业保险机构承办大额补助遵循“自负盈亏、风险自担”原则，经营亏损风险由承办商业保险机构自行承担。

九、《管理办法》何时施行？有效期几年？

《管理办法》第十一条规定：“本办法自2022年1月1日起施行，有效期3年”。