关于开展健康扶贫医疗救助“一站式”结算工作的通知

关于开展健康扶贫医疗救助“一站式”

结算工作的通知

有关区县（自治县）扶贫办，各区县（自治县）卫生计生委，两江新区社发局，万盛经开区卫生计生局，市卫生计生委属医疗机构，陆军军医大学各附属医院、解放军324医院、武警重庆市总队医院，大型企事业单位职工医院：

为进一步提高健康扶贫精准度，实现医疗救助便捷化，市里依托全市基本医保系统开发建设的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）健康扶贫医疗救助“一站式”结算平台（以下简称平台），将于2018年5月正式上线。为确保平台顺利运行，现就有关事宜通知如下。

一、高度重视医疗救助“一站式”结算工作

统一开发建设全市健康扶贫医疗救助“一站式”结算平台，实现贫困人口医疗救助即时结算，是我市贯彻落实习近平总书记扶贫开发战略思想，坚持精准扶贫方略，落实脱贫攻坚政策，深化健康扶贫工程的重要举措；是开展扶贫领域“作风建设年”活动，落实“兴调研转作风促落实”行动，破解因病致贫因病返贫难题的具体成果；是顺应贫困群众期盼，深化放管服改革，增强贫困群众获得感的工作创新。相关区县扶贫、卫生计生部门一定要提高政治站位，统一思想认识，强化责任担当，转变工作作风，自觉服从贫困人口医疗救助工作大局，坚决摒弃本位主义思想，按照市里统一部署推进落实，确保此项工作顺利开展。

二、积极做好平台与基本医保系统对接工作

平台集基本医保报销、大病保险（大额医疗）报销、民政医疗救助、健康扶贫医疗基金救助、精准脱贫保（大病商业补充保险）理赔工作于一体，运行标准高，流程环节多，事关广大贫困群众切身利益和信息安全、资金安全。按照市人力社保部门要求，各区县应当实行专网专人办理，由区县健康扶贫医疗基金主管部门开通金保专网。请区县扶贫办务必于5月16日前将本辖区内（不含保险公司）需开通金保网的网点数量和地址上报市扶贫办资金计划处，以便统一向市人力社保局申请并分配IP地址。各业务经办机构务必在市人力社保局批准后10日内开通金保网。

三、严格按照流程实施救助和赔付

贫困人口医疗救助按照市扶贫办、市财政局、市民政局、市人力社保局、市卫生计生委等五部门联合印发的《重庆市农村贫困人口健康扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》（渝扶办发〔2018〕20号）等文件规定的救助标准、结算流程和工作要求进行。平台上线后，符合救助条件的贫困人口到市内定点医疗机构就医时，只需缴纳个人应当承担的部分，其余符合救助报销政策的费用由医疗机构先行垫付后，由区县健康扶贫医疗基金管理部门和精准脱贫保承办机构按照对应救助报销政策与医院按月结算。对因不能使用基本医保卡等原因在市内定点医疗机构就医无法实现一站式结算的，可在事后凭有效票据到所属区县基金管理部门申请报销。贫困人口在市外就医产生的医疗费用，可在事后凭有效票据按照基本医保、大病保险、民政医疗救助、扶贫医疗救助、精准脱贫保报销的顺序，到户籍所在区县相关部门（机构）申请报销。贫困人口因个人未参加基本医保等原因导致基本医保、大病保险等不能报销时，经办部门（机构）应当视作基本医保、大病保险已报销，在扣除医保报销金额后予以救助。各经办部门（机构）不得以任何理由拒绝或拖延办理应报销费用。

因贫困人口医疗救助和精准脱贫保执行时间为2018年1月1日，平台正式上线之前应由基金救助和保险报销的费用，由平台运营维护商将费用导入平台分别生成救助和报销金额，分发至区县扶贫办，由区县扶贫办协调基金主管部门、保险经办机构采取人工结算的方式，将费用补助到救助对象，确保应助尽助。此项工作于2018年7月31日前完成。

四、切实提高医疗服务质量

各级各类医保定点医疗机构（含部队医院）要做好“一站式”结算服务前期准备工作，根据实际情况可设置贫困人口就医综合服务窗口并做好政策宣传。全面落实农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”制度。大病集中救治定点医院及定点后备医院要对贫困大病患者开通就医绿色通道。加强医疗服务质量控制，严格管控医疗费用，优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材，贫困人口住院及门诊治疗目录外医疗费用比例原则上控制在10％以内。各医疗机构不得以任何理由向贫困人口收取应当由救助基金、保险机构支付的医疗费用，不得拒绝或变相拒绝收治贫困患者。

五、建立协作联动机制

健康扶贫医疗救助坚持市级统筹、区县为主、部门协作、上下联动、各方参与的运行机制。区县政府要根据实际情况明确牵头管理部门，细化管理办法，建立部门协作机制，研究解决健康扶贫医疗救助工作中的具体问题。区县扶贫开发领导小组办公室要加强统筹协调，强化政策衔接，督促相关部门切实履行健康扶贫工作职责。卫生计生部门要发挥健康扶贫牵头作用，加强健康扶贫政策统筹和工作协调，督促医疗机构提高服务质量，做好医疗行为监督、医疗费用管控等工作。扶贫部门要做好救助对象审核把关、日常监督等工作，要加强对相关商业保险机构的指导和理赔检查、抽查，确保保险理赔服务及时足额到位。同时，要积极协调财政部门要做好基金的筹集、支付、划转等工作，协调人力社保部门做好基本医保、大病保险（大额医疗）费用审核、医保结算平台管理等工作，协调民政部门落实民政救助相关政策，配合做好相关工作。

区县扶贫、卫生计生部门要牵头做好健康扶贫政策、“一站式”结算平台的政策宣传和解释工作，确保政策家喻户晓，主动接受社会和群众的监督；要组织对辖区医疗机构加强健康扶贫政策和一站式结算操作培训，确保平台正常运行；建立健康扶贫医疗救助季报制度，每季度首月10日前向市扶贫办、市卫生计生委报送救助和赔付情况，市扶贫办、市卫生计生委同时通过平台运营维护商提取相关数据。市扶贫办、市卫生计生委将适时开展平台运行和医疗救助工作的专项评估，把平台运行工作纳入财政扶贫资金绩效和健康扶贫工作考核的重要内容。各区县好的做法和意见建议请及时上报市扶贫办、市卫生计生委。

重庆市扶贫开发办公室   重庆市卫生和计划生育委员会

2018年5月14日