威海市医疗保障局关于2021年法治政府建设情况的报告

        2021年，在市委市政府的坚强领导下，我局紧紧围绕上级重大决策和工作部署，认真落实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，大力推进依法全面履职，科学民主决策，严格规范执法，医保法治化建设水平显著提高，为推动全市医疗保障事业高质量发展营造良好法治环境。现将法治政府建设情况报告如下：

一、2021年法治政府建设主要举措和成效

（一）依法全面履行职能，提升医疗保障水平。

1.坚持改善民生，健全保障体系。全额保障新冠病毒疫苗及接种费用，按时足额上解疫苗采购专项资金，及时拨付疫苗接种费用。持续巩固医保脱贫攻坚成果，严格落实“四个不摘”要求，健全完善“六重保障”体系，保持医保帮扶政策总体稳定，全市困难人员实现基本保险、大病保险、医疗救助“三个全覆盖”，截至11月底，共减轻全市困难人员医疗费用负担1.17亿元；共资助41908名困难人员参保，补贴保费1865.08万元。指导推出了与基本医保衔接互补的首款商业医疗保险产品“威你保”，填补了群众医保目录外费用无保障的制度空白。完善大病保险制度，将参保人员大病保险特药的报销比例由60%提高至80%，年度最高补偿额由20万元提高至40万元。将3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，大幅减轻困难群众就医负担。持续深化“两病”门诊用药保障机制，将全市居民高血压和糖尿病门诊费用保障政策覆盖到纳入“两病”规范化管理的全体居民，合并“两病”患者的门诊费用年度支付限额分别由500元、1000元提高至1000元、1500元，惠及全市30.83万参保居民。

2.坚持改革创新，深化医保治理。一是大力推动中医药改革试验区建设。在市中医院医疗集团开展针灸类疾病和小儿推拿门诊统筹试点，将符合政策规定的门诊针灸类、小儿推拿类疾病纳入医保支付范围。二是持续深化医保支付方式改革。加快推进DRG省级付费试点工作，在全市12家二级以上医疗机构启动了DRG实际付费试点。全面推开“日间病房”结算模式，在全省率先开展中医、心理科、护理院日间病房新型医保结算模式，降低床位费和护理费，减轻群众看病就医负担。三是深入推进药械招采和医药价格改革。国家、省组织的145种药品、7大类高值医用耗材中选产品落地我市，平均降幅达53%以上，年累计减轻群众就医负担1.79亿元。先后三次降低新冠病毒核酸检测费用，降低了18项大型设备检查、检验项目价格，适当调整38项体现医务人员技术劳务价值的项目价格，进一步理顺了医疗服务比价关系。

3.坚持为民便民，持续优化服务。一是创新构建“23451”系统集成式医保经办服务管理体系，力推医保经办业务下沉，依托镇街便民服务中心、村卫生室等，建成各类医保服务站点305家，对高频服务事项“一站式”办结。二是高标准完成国家医疗保障信息平台上线，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供了全面支撑。三是加快异地就医直接结算服务，在住院结算方面，全市已有128家定点医疗机构全部接入国家异地就医结算平台；在门诊结算方面，95家定点医疗机构开通了普通门诊费用跨省异地联网结算功能，110家定点医疗机构实现了省内慢病异地联网直接结算。

4.开展医保助企，优化营商环境。一是精心开展“医保助企”专项行动，助力我市企业高质量发展。把助力企业发展作为服务大局的“创新一招”，明确了4大领域、5大专题行动、16项攻坚任务的“医保助企”举措，协助医药企业成功申报预充式冲管注射器等5种产品，年增加销售收入8000多万元；二是在南海新区开展常态化降费试点，年可为辖区内企业减轻经营负担270余万元；三是在全省率先推行医保基金与医药企业直接结算和基层医疗卫生机构药款精准结算，降低了企业生产经营成本，推动实现了部门效能提升、企业发展增效、营商环境优化多方共赢局面。

（二）完善依法行政制度体系，筑牢法治医保基础

1.大力推进决策科学化、法治化。出台了《关于建立健全医疗保障科学决策机制的意见》，完善医保决策机制，建立包含调查研究、专家论证、风险评估、法制审核、集体决议、跟踪评估等8项流程的闭环管理机制，切实提高行政决策质量，监督制约行政权力。严格遵守规范性文件、重大行政决策、合同制定的法定程序，执行合法性审查制度。承办政府重大行政决策《威海市职工基本医疗保险规定》，从前期研究到草案起草、调整修改，努力扩大公众参与面，组织开展建言献策活动，多次召开各领域专家研讨会，征求多方意见，严格履行风险评估、合法性审查、公平竞争审查等程序，确保行政决策的科学性、可行性和有效性。制定了《威海市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等3个规范性文件，均按照《威海市行政规范性文件管理办法》规定执行，开展了合法性审查和公平竞争审查。

2.健全法律顾问制度。发挥法律顾问在重大行政决策事前审查、行政诉讼代理、合同审查、法律咨询论证等方面的作用。为下属事业单位医保中心聘请了法律顾问，解决了法律专业人员不足的问题。2021年法律顾问对48件政策文件、合同协议和工作事项提供了合法性审查服务，参加6次专题会议。

（三）规范行政执法，构建基金监管长效机制

1.深入落实行政执法“三项制度”。一是全面推行行政执法公示制度，通过行政执法信息公示平台以及门户网站等载体依法、及时、规范向社会公开行政执法信息。二是全面推行执法全过程记录制度，规范文字记录，推行音像记录，严格归档管理。三是全面推行重大执法决定法制审核制度，落实审核主体，明确审核范围、审核内容、审核责任，凡涉及重大行政执法事项的一律经局案审会集体研究审核决定。先后组织召开4次案审会，集体研究医疗机构涉嫌欺诈骗保等有关问题，确保执法有理有据、公开透明。

2.加强执法队伍建设。一是严格执法队伍管理。立足我局成立时间短、执法力量薄弱的实际，在严守准入门槛、强化教育培训、加强监督问责等方面下功夫，不断加强法制干部的培养、使用和交流。制定了《威海市医疗保障局2021年度行政执法人员培训计划》，组织了行政执法专题培训9次，培训1100多人次，着力提高执法队伍法治素养，以适应新形势新任务，为法治医保建设提供可靠保障。二是对我局执法主体和执法人员进行资格认证管理，组织执法人员参加行政执法证资格考试，新增执法人员10名，充实了执法力量。目前，我局现有执法人员57名，为医保基金监管提供了强有力的保障。

3.加强医保基金监管。一是健全监管体制机制。建立了违法违规线索向纪检监察机关移交机制和医疗保障信息披露制度，修订了举报奖励实施细则，完善了重点监控药品动态调整机制，健全了医保信用体系，积极发挥医药流通、医师等行业协会的作用，初步形成了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信和主体自治相结合的综合监管体系。二是持续严打欺诈骗保。2021年以来，联合医保基金联席会议成员单位，在全市范围内先后开展7轮基金监管专项行动，定点医药机构检查覆盖率达100%，暂停医保结算124家，解除医保协议1家，行政处罚9家，移交纪检监察机关2家，追回基金3075.11万元，行政罚款85.52万元，曝光违法违规案例88起，欺诈骗保势头得到明显遏制。三是高质量完成国家医保基金智能监控示范点建设，建成智能监控平台和6大核心业务系统，将监管链条延伸至事前、事中，实现了就医诊疗费用结算全过程监管，截至目前，累计取得效益2200.21万元，医保智能监控示范点建设成果在终期评估中获评“优秀”等次，并被国家医保局在全国推广。

4.严格规范执法行为。一是年初制定《行政执法检查计划》，按照年度抽查计划和执法检查程序，开展“双随机、一公开”抽查检查工作和专项检查，以减少执法的随意性。二是推行包容审慎监管，制定公布了《威海市医保领域不予或减轻行政处罚事项清单（2021年）》，明确对符合情形的轻微违法行为，不予行政处罚，引导和督导企业自觉守法经营并及时自我纠错，激发市场活力。

（四）强化法治保障，全力推进法治社会建设

1.加强法治培训。高度重视医保干部依法行政能力的培养，督促全体干部职工每年完成不少于40小时的法律法规自学，并组织参加国家机关工作人员学法用法考试，检验自主学法效果，将考试成绩纳入干部考核范围。组织2次习近平法治思想专题学习，同时结合开展“医保大讲堂”，通过法治专题培训、讲座、案件集体研讨等多种形式，弘扬法治精神，普及法律知识，营造良好法治氛围，让法治成为全体医保工作者的思维方式和行为习惯。

2.强化普法宣传。进一步增强专项法治宣传覆盖面，将优化营商环境、服务企业发展作为年内普法宣传工作重点，为“法治医保”建设营造良好环境。印发了《威海市医疗保障局2021年度普法责任清单》，深入实施专项普法，在全系统开展“疫情防控 安全生产”“打击欺诈骗保集中宣传月”“美好生活 民法典相伴”“社保法十周年”“法治宣传月”等专项法治宣传活动。结合普法宣传“六进”活动，对《宪法》《民法典》《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《安全生产法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规以及医保政策进行宣贯，全年共开展普法宣传20余次，发放宣传册、宣传页、明白纸5000余份，将医保领域的法律法规送到了百姓身边，收到了良好的普法宣传效果。

二、存在的不足和原因

一年来，我局法治政府建设工作虽然取得了一些成效，但也存在着一些问题和不足，主要体现在：一是行政执法水平还需进一步提高。存在日常监督管理不到位、查办违法案件较少，行政处罚案件质量不高、证据意识和程序意识有待加强等问题。二是普法力度还需进一步加强。随着医疗保障法治建设的深入发展，当前普法工作的强度、难度愈发增大，而我局普法工作人员较少，在如何提高普法工作的质量和效果上还需进一步探索完善。三是医保基金监管压力日益增大。目前我市医保基金使用领域问题依然点多面广，医保基金监管机构和队伍，与参保人员、定点医药疗机构、医保基金支出年年递增的矛盾越来越突出，医保监管的专业性和欺诈骗保手段的复杂性，给医保基金监管带来了巨大压力。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

围绕法治政府建设责任落实，突出党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，切实履行法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责，统筹负责我局法治建设工作，协调解决工作遇到的问题，切实加强工作督导，将各项工作纳入法治化轨道。一是加强组织领导，落实法治建设责任。法治建设中，主要负责人主动部署重要工作、过问重大问题、协调重点环节、督办重要任务，把医保决策、行政执法等各项工作纳入法治化轨道。定期召开党组会，有计划、有步骤地部署和督查法治政府建设的重点工作，研究解决本部门法治建设的重大问题，将法治医保建设纳入《威海市医疗保障事业发展“十四五”规划》中统筹安排部署。二是带头学法用法，促进干部职工法治观念提升。认真落实领导干部年度学法的各项任务和措施，把法治理论、法律知识的学习列入领导班子成员及党员干部学习的重要内容。通过带头学法、守法、用法，示范引领全体干部牢固树立法治观念，自觉养成了依法办事习惯，运用法治思维、法律手段解决问题的意识和能力明显增强。三是强化监督落实。督促领导班子和下属科室（单位）负责人依法办事，将推进法治建设第一责任人职责列入年终述职内容，自觉接受监督。局党组树立了鲜明的用人导向，把法治观念、法治素养作为评价干部德才的重要内容。

四、2022年法治政府建设计划

下一步，我局将继续以习近平法治思想为指导，严格依法行政，持续增强运用法治思维和法治方式推动医保改革发展的能力水平，为推进“精致城市·幸福威海”营造良好的法治环境。

一是强化行政执法队伍建设，提高行政执法水平。进一步加强执法人员业务培训，通过举办培训班、专家讲座、召开座谈会等多种形式，提升医保系统执法人员的专业水平和综合能力，提高执法队伍整体素质。通过聘请会计师事务所等第三方专业机构，补足专业知识不足短板，提高执法专业化水平。二是加强法治教育宣传，营造浓厚法治氛围。创新宣传方式，充分利用各种形式、各种渠道，广泛宣传法律法规和医保政策，结合法律宣传重要节点，采用政策宣传日历、明白纸及动漫等群众喜闻乐见的方式开展法治宣传活动。利用医保服务热线，认真做好法律法规和医保政策咨询和解答工作。三是加强制度建设。严格落实规范性文件管理有关制度和公平竞争审查制度，进一步提高制度建设质量，营造更加公平有序的市场竞争环境。四是切实规范行政执法行为，根据《行政处罚法》和上级出台的医保法规规章和行政执法管理规定，制定规范行政执法行为文件，出台执法文书新范本，严格履行行政执法程序，提高行政执法效能。