眉山市医疗保障局关于《优化门诊特殊疾病和“两病”认定备案管理工作权限的通知》的政策解读

2021年10月21日，眉山市医疗保障局印发了《关于优化门诊特殊疾病和“两病”认定备案管理工作权限的通知》（眉市医保办发〔2021〕21号）文件（以下简称《通知》）。现就印发该《通知》的背景、目的、依据、政策变化等解读如下。

一、出台背景

2017年，国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）指出“人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用”。

2019年3月，李克强总理在全国两会上提出：“今年政府要把高血压、糖尿病等慢性病患者的用药纳入医保，给予50%的报销”。10月，国家医疗保障局、财政局、卫生健康委、药监局等四部门联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕53号），进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药负担，加强了重大慢性病防治。

2020年，国家医疗保障局和国家卫生健康委印发的《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》（医保函〔2020〕219号）提出“鼓励将门诊慢特病审核日内的那个工作下沉到符合要求的定点医疗机构，实行‘一站式’受理，相关信息与医保经办机构同步，确保参保人及时按规定享受待遇”。省医疗保障局和省卫生健康委联合印发的《关于进一步落实好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（川医保办发〔2020〕60号）文件也提出“可把‘两病’审批的关口前移至医疗机构”的指导意见。

二、出台目的

《通知》的主要工作任务是将门诊特殊疾病和“两病”认定工作端口前移，使符合认定条件的定点医疗机构直接为符合认定备案资格的患者认定并办理门诊特殊疾病或“两病”备案，减少群众收集资料、奔波窗口与医院，切实方便群众就医购药和报销医疗费用。同时，认定备案迁移，可积极推动门诊慢性病规范化管理，提高慢病筛查率，实现疾病的早诊断、早管理、早干预。

三、出台依据

《通知》出台的依据有：1、国家医疗保障局《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）；2、国家医疗保障局、国家卫生健康委联合印发的《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》（医保函〔2020〕219号）；3、四川省医疗保障局和省卫生健康委联合印发的《关于进一步落实好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（川医保办发〔2020〕60号）；4、《眉山市人民政府办公室的通知》（眉府办发〔2019〕26号）；5、《眉山市医疗保障局的通知》（眉市医保发〔2020〕22号）；6、《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》（眉市医保发〔2020〕22号）；7、《眉山市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（眉市医保发〔2019〕19号）等文件。

四、政策变化

《通知》规定的政策主要变化体现在，增加了一部分符合条件的定点医疗机构作为备案机构，简化了备案流程。参保人员在符合认定资质的定点医疗机构就医时，一旦确认符合门诊特殊疾病或“两病”认定标准，就可以在就医医院办理备案，录入系统，及时享受相应的门诊特殊疾病或“两病”报销待遇。

五、其他内容

（一）保留原有流程。相对以往的文件而言，《通知》中规定的门诊特殊疾病和“两病”的认定标准、认定材料并没有减少，原有的备案流程依然保留，以确保一部分患者能的到医保经办机构办理备案。

（二）加强组织管理。《通知》从坚持认定标准不变、强化认定备案管理、加强监督检查、强化认定结果的综合运用等方面，就医保经办机构、相关定点医疗机构的职能职责做了明确的分工和要求。

（三）生效日期。《通知》自发文之日起生效。但鉴于目前正值国家医疗保障信息系统在全省上线关键时期，系统功能尚未完善，符合认定条件的参保患者可通过将资料交由医院代办、网络传输（QQ或微信）、自行前往参保的医保经办机构窗口等方式办理门诊特殊疾病和“两病”备案。

眉山市医疗保障局

2021年11月17日