市医疗保障局：《达州市人民政府办公室关于印发<达州市“十四五”全民医疗保障规划（2021—2025年）>的通知》解读

　　《达州市人民政府办公室关于印发的通知》​​

　　一、《规划》出台的背景与意义是什么？

　　答：医疗保障作为减轻人民群众就医负担、提升人民群众健康保障的重大制度设计，是增进民生福祉的重要内容。近年来，党中央国务院高度重视医疗保障工作，出台深化医疗保障制度改革意见，为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。“十三五”期间，我市已建立起覆盖全面的基本医疗保障网，但医保基金收支仍存在矛盾，医保基金监管、政策宣传、人才队伍方面仍有短板，距离治理体系和治理能力现代化的要求还有距离。“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是落实深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的五年，制定出台《达州市“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）具有重要意义。

　　二、《规划》确定的总体思路是什么？

　　答：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，以推动我市医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除全市人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，加快推动待遇保障精细化、筹资运行规范化、医保支付便捷化、基金监管精准化，加快健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，努力为全市人民提供全方位、全周期更有价值、更可靠的医疗保障，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　三、《规划》确定的发展目标是什么？

　　答：到2025年，我市医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、支付方式、基金监管等重要机制以及医药服务供给和公共服务管理等关键领域的改革任务。

　　制度体系更加成熟：以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本形成；全民医疗保障制度更加成熟定型，公平统一更加凸显，共建共享共治格局基本形成。

　　运行效率稳步提高：医保基金的战略购买作用切实发挥，资源配置更加优化；基金在基层医疗机构支出占比稳步提高，多元付费方式全面推行；以市场为主导的医药价格形成机制更加完善，慢病管理和重特大疾病保障取得新进展。

　　治理能力现代化水平持续提升：全民医疗保障制度框架更加规范统一，体系更加完善，基金监管长效机制基本建立；医疗保障公共服务体系更加健全，服务流程更加标准、便捷，队伍建设取得实质性进展，医保定点管理更加规范高效。

　　智慧医保全面加强：医疗保障数字化加快发展，信息化标准化程度显著提升，开放共享应用水平不断提高，全市一体的信息系统建成使用，医保电子凭证普遍应用，线上办理比率明显提高，关系转移接续、异地就医结算更加便捷，智能监控体系更加稳定高效。

　　基金运行安全和可持续性提升：医保基金运行安全稳健，个人、单位、政府筹资责任更加科学均衡，基金结余合理且风险可控，多层次医疗保障衔接有序，制度可持续性加强，群众医疗费用负担进一步减轻，个人隐私得到更好保护。

　　四、《规划》确定的重点任务是什么？

　　答：《规划》确定十个方面的重点任务：

　　1.完善基本医疗保障待遇机制。完善基本医疗保险待遇和门诊统筹政策，改革职工基本医疗保险个人账户，健全待遇动态调整机制；建立全市统一的救助办法和经办流程，推动更多重特大疾病病种纳入城乡居民医疗救助范围，探索建立城镇职工医疗救助制度，切实解决困难职工因病致贫现象；建立重大疫情、灾害医保基金提前预拨机制，确保重大疫情、灾害患者救治不受影响。

　　2.优化基本医疗保障筹资机制。完善参保缴费方式，提高参保缴费服务便利性；完善外出务工和流动人员参保政策，优化灵活就业人员等新业态从业人员缴费政策和流程；完善基本医疗保险市级统筹，逐步将职工补充医疗保险和公务员医疗补助纳入市级统筹管理。

　　3.持续改进医疗保障支付机制。执行药品单行支付政策，健全医院和药店“双通道”供药机制；深入推进DRG付费方式改革，开展慢性病、精神疾病、医养结合、家庭病床等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病、家庭医生签约服务按人头付费；探索新的异地就医结算方式，持续扩大门诊特殊疾病跨省直接结算。

　　4.加快健全基金监管体制机制。建立全市定点医药机构、责任医师、参保人员信用管理体系、信用评价制度和积分管理制度；完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，引入第三方力量参与医保基金监管；强化事前、事中监管，实现基金监管向大数据、全方位、全流程智能监控转变；建立健全部门间协同监管、协同执法的综合监管工作机制，综合运用司法、行政、协议等手段打击欺诈骗保行为。

　　5.深入推动医药价格改革。探索将带量采购节省部分资金用于激励医疗机构，调动其参与改革的积极性；建立医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序调整医疗服务价格；综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制。

　　6.全面提升公共服务能力。大力推进服务下沉，在乡镇设立医保经办服务窗口，在有条件的社区和村设立医保服务站（点）；制定定点医药机构协议管理评估办法和绩效考核细则，完善退出机制；推行统筹区内医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算和统一服务热线。

　　7.健全多层次医疗保障体系。支持发展城乡居民大病医疗保险、职工补充医疗保险、公务员医疗补助等各种形式的医疗互助保险；鼓励商业保险机构开发标准化、普惠型医疗保险产品；鼓励慈善组织设立大病救助项目，不断改善罕见病患者用药保障，减轻用药负担。

　　8.协同推进健康达州建设。制定家庭医生医疗保障服务包、安宁疗护、家庭病床等诊疗项目管理及支付政策，加大医疗保障支付方式改革对医养结合机构的支持力度；探索符合中医药特点的医疗保障支付方式；逐步建立适合我市的长期护理保险制度；加强与川东北经济区、万达开川渝统筹发展示范区兄弟市州合作，促进区域医疗保障协同发展。

　　9.大力推进智慧医保建设。推广应用医保电子凭证，丰富医保电子凭证线上线下应用场景和服务功能，逐步实现医保业务网上办、掌上办。持续强化医保网络信息安全保障。提升医疗健康大数据综合治理和开发能力，推进“互联网+医保”。

　　10.防范和化解系统风险。健全风险评估预警机制，强化基金动态管理，实现精算平衡。做好医疗保障数据分级分类管理，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强政策风险评估，强化经办机构内部控制，打造公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内控体系。

　　五、如何保障《规划》的实施？

　　答：《规划》从三方面做好实施：一是加强组织保障，加大科研投入和经费保障，贯彻法治理念，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。二是加强干部队伍建设，打造一支政治素质高、执行能力强、工作作风实、专业知识完备的医疗保障干部队伍。三是加强实施过程的监督和评估，建立规划年度实施评估制度，大力营造改革创新促进高质量发展的良好氛围，保证《规划》的执行效果。