多层次重治理强服务——国家医保局详解《“十四五”全民医疗保障规划》

新华社北京9月29日电 题：多层次 重治理 强服务——国家医保局详解《“十四五”全民医疗保障规划》

新华社记者彭韵佳、沐铁城

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。国务院29日发布的《“十四五”全民医疗保障规划》，是医疗保障领域第一个五年规划，也是“十四五”时期医疗保障发展的总体蓝图。

未来5年医保改革怎么走？群众将从哪些方面获益？国家医保局29日在国务院政策例行吹风会上进行详细解答。

满足群众多层次的医保需求

“到2020年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。”国家医保局副局长施子海介绍，我国已经建立起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。

当前，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强。

施子海介绍，未来立足保基本，巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足群众多层次的医疗保障需求。

“通过实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，2018至2020年医保扶贫累计惠及贫困人口就医5.3亿人次。”施子海说，未来五年重大疾病保障更加有力，核心是要建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。包括建立医疗救助对象及时精准识别机制、针对不同困难类型实施分层分类救助等。

他表示，住院和门诊保障水平将更加均衡，进一步让群众受益。在立足经济社会发展水平和医保基金承受能力的基础上，统筹发挥“三重制度”综合保障功能，包括建立健全职工医保门诊共济保障机制等。

提高医保基金使用效率

“要让新药、好药更有可及性，让群众更加受益。”施子海说，国家医保局成立以来，已经连续三年调整了医保药品目录，目前已有2800种药品纳入医保药品目录。

“十四五”期间，国家医保局将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步的需要，动态调整优化医保药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。

“2018年以来，国家组织药品集中带量采购超过200多个品种，中选产品价格平均降幅达到54%。”国家医保局规划财务和法规司司长王文君介绍，到“十四五”末期，每一个省份通过国家和省级的集中带量采购药品品种数量要达到500个以上，高值医用耗材的品种要达到5个大类以上。

为确保有限的医疗资源用在“刀刃”上，自今年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》为医保基金使用划清了“不能触碰的红线”，并初步形成打击欺诈骗保的长效机制。

“今年1至8月份，全国处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元。”王文君说，“十四五”期间，国家医保局将会同有关部门继续加强基金的监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角，着力构建基金监管的长效机制。

提供更加便捷的医保公共服务

规划提出，要为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。其中备受关注的就是异地就医直接结算服务。

“目前，所有省份、所有统筹地区各类参保人员、主要外出人员以及重点医疗机构都纳入到了跨省异地就医住院费用的直接结算体系。”施子海介绍，截至今年8月底，全国所有省份和新疆生产建设兵团都启动了普通门诊费用跨省直接结算服务，已经联网395个统筹地区，已有2231个县实现了每个县至少有1家定点医疗机构可以开展门诊跨省异地结算。

日前国家医保局已经印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算试点工作，进一步满足参保人的就医结算需求。

下一步，国家医保局将加强跨省异地就医直接结算制度建设和机制建设。并优化跨省异地就医结算管理服务，完善国家异地就医管理服务平台，扩大跨省直接结算的覆盖范围等，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用的线上线下一体化异地就医结算服务。

施子海介绍，“十四五”期间，将建立五级医保服务网络。在积极推广经办大厅现场一站式服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”“码上办”“视频办”。