对《关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知》的政策解读

1.《通知》出台的依据和背景是什么？

根据《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实的实施意见》《山东省医疗保障局 山东省财政厅 山东省卫生健康委员会关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理的通知》《山东省医疗保障局 山东省财政厅 山东省卫生健康委员会关于进一步完善肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢特病待遇保障政策的通知》部署，结合聊城实际，将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢特病管理。

2.统一病种和认定标准的原则是什么？

在现有医保门诊慢特病病种的基础上，将耐多药结核和广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎等门诊花费较大的传染性疾病纳入医保门诊慢特病管理，并执行全省统一的病种认定标准（详见附件）。前期已纳入门诊慢特病管理的人员，不再重新认定资格。

3.确定的待遇水平是什么？

职工医保基金支付比例在职职工为85%、退休人员90%，居民医保基金支付比例为65%。慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎的年度最高支付限额为：职工医保6500元、居民医保5000元，耐多药结核和广泛耐药结核的年度最高支付限额与住院合并计算。认定为低保对象、特困人员、脱贫享受政策人员、边缘易致贫户和严重困难户的参保患者，按规定享受居民大病保险倾斜政策、医疗救助待遇。

4.优化经办管理服务的要求是什么？

医保经办机构要及时对信息系统进行维护，将新调整门诊慢特病病种纳入省内门诊慢特病异地联网结算范围。完善门诊用药长处方制度，对病情相对稳定的患者，一次处方量可延长至12周。各定点医疗机构要加强内部监督管理，认真执行医保政策，严格遵循用药管理规定，合理用药，严禁超剂量开药和重复开药。

5.具体的认定标准是什么？

肺结核（M00100）：

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1.肺部有异常阴影，痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。

2.肺部有异常阴影，痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条，即可诊断为菌阴肺结核：

（1）有肺结核相关症状或体征。

（2）PPD试验强阳性。

（3）r-干扰素释放试验阳性。

（4）肺外组织病理为结核病变。

（5）支气管镜下符合结核病改变。

（6）免疫学、分子生物学、生化酶检查，其中一项阳性，并排除其他肺部疾病。

（7）经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。

3.影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊结核性胸膜炎：

（1）胸膜病理检查支持结核。

（2）胸水抗酸杆菌阳性2次。

（3）胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次。

（4）胸水结核分枝杆菌抗酸检测阳性。

4.病原学阴性的结核性胸膜炎，胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r-干扰素释放试验阳性，或结核分枝杆菌抗体阳性，即可临床诊断。

5.经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。

肺外其他部位结核（M00100）：

具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明，并符合以下条件之一：

1.有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。

2.有结核病的全身症状和局部症状。

3.X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查，其中一项阳性，或PPD试验中度阳性或强阳性，或r-干扰素释放试验阳性。

4.经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。

耐多药结核（MDR-TB）和广泛耐药结核（XDR-TB）（M00100）：

1.耐多药结核（MDR-TB）：患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。

2.广泛耐药性结核（XDR-TB）：符合MDR/RR-TB的定义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。

注：氟喹诺酮药物包括：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括：阿米卡星（链霉素）、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。

慢性乙型病毒性肝炎（M00200）：

1.有慢性乙型肝炎病毒感染史，HBsAg阳性，HBV DNA定量阳性，并符合以下条件之一：

（1）ALT异常（≥ULN）并排除其他原因。

（2）肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（3）ALT持续正常（每3-6个月检查1次，持续12个月），年龄超过30岁患者符合下述情况之一：有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史，但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）。

（4）存在HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

（5）HBsAg阳性，肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗，为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。

2.对于不符合上述1标准，或既往病史不清，缺乏上述抗病毒治疗依据，但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上，目前HBsAg阳性，HBV DNA阳性或阴性，专科医生认为需继续抗病毒治疗者。

慢性丙型病毒性肝炎（M00200）：

同时符合以下两项：

1.HCV感染（HCV抗体或RNA阳性）超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据（除外其他病因）。

2.HCV RNA阳性。

肝硬化（M06200）：

有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列条件之一：

1.肝组织活检病理符合肝硬化。

2.出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。

3.曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。

4.符合以下5项中的2项及以上，并排除非肝硬化门静脉高压者：

（1）影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。

（2）内镜检查显示食管胃底静脉曲张。

（3）肝脏硬度值测定符合肝硬化。

（4）血生化学检查显示白蛋白水平降低(〈35g/L）和（或）PT延长（较对照延长〉3S）。

（5）血常规检查显示血小板计数<100×109/L。