部门解读｜《山东省人民政府办公厅关于印发贯彻落实<国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见>任务分工方案的通知》

为全面贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），深入推进我省医保基金监管制度体系改革，经省政府同意，省政府办公厅印发《贯彻落实任务分工方案的通知》（以下简称《任务分工方案》）。现对政策解读如下：

一、《任务分工方案》出台背景和过程

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，要求依法健全医疗保障基金监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保。去年6月30日，国务院办公厅印发了《指导意见》。省政府高度重视《指导意见》贯彻落实工作，要求相关部门开展专题研讨和实地调研。在起草过程中，赴外省和部分市进行了实地调研，结合1月15日颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号），形成了征求意见稿，广泛征求各市和省直有关部门（单位）意见后，通过了合法性审查和公平竞争审查，报请省政府常务会议和省全面深化改革委员会审议通过。

二、《任务分工方案》主要内容

《任务分工方案》包括总体要求、明确监管责任、推进监管制度体系改革、创新基金监管机制、完善保障措施5个部分。

第一部分：总体要求。确定2025年建立起以法治为保障，制度建设和信用管理为基础，大数据监管和社会监督为依托，多形式执法检查有效运行的医保基金监管的责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。

第二部分：明确监管责任。一是坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，完善公立定点医药机构领导班子、领导人员特别是主要负责人监督约束机制；二是强化政府监管，落实各级政府属地监管责任，完善由医保部门牵头，相关部门共同参与的医保基金监管联合工作机制；三是落实医药机构主体责任，定点医药机构和执业人员自觉接受医保监管和社会监督，建立医保基金使用管理自查自纠机制，规范医疗服务行为；四是支持定点医药机构协会、医保医师协会等行业组织发展，推进行业自律管理，加强行业指导和实践运用。

第三部分：推进监管制度体系改革。一是建立健全监督检查制度，健全对定点医药机构、医药企业、参保人员、医保经办机构、第三方承办机构分类管理和分级负责的监督检查制度，强化部门协同执法，全面推行“双随机、一公开”监管；二是全面建立智能监控制度，2021年建设全省统一的医保智能监控系统，加强对医保定点医药机构价格收费、药品和医用耗材购销存、服务行为、处方流转和异地就医联网结算等实时监控；三是建立和完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，对查证属实的举报依照规定给予奖励，最高奖励额度10万元；四是建立信用管理制度，分类建立定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的信用管理制度，强化守信激励、失信约束；五是建立综合监管制度，综合依托司法、行政、协议等方式，以零容忍态度严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。六是完善社会监督制度，建立社会监督员制度，聘请社会各界代表担任社会监督员，对医保基金使用和医疗行为进行监督，相关部门按职责向社会公开医保基金收支、结余、收益情况。

第四部分：创新基金监管机制。一是健全医保协议管理，完善医保定点管理办法，将医保协议纳入行政协议管理，强化定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议处理的全流程监督；二是明确行政监管和稽查审核职责边界，充实各级医保基金稽查审核力量，落实稽查审核在医保费用审核、智能监控、信用评价、协议处理等方面的工作职责，行政部门可以依法委托医保经办机构（基金稽核机构）开展执法检查；三是强化基金预算约束，发挥预算编制和执行监督作用，完善基金收支平衡机制，依法开展医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计；四是完善内控管理机制，健全医保经办机构内部岗位设置、业务运行、基金财务、信息管理、风险预警等内部管理制度，完善医保基金稽查审核制度。

第五部分：完善保障措施。一是强化医保基金监管法治及规范保障，2021年制定出台医疗保障基金监督管理办法，深入落实行政执法信息公示、全过程记录和重大执法决定法制审核制度；二是加强医保基金监督检查能力保障，建立健全医保基金监管执法体系，加强执法人员配备，强化执法技术手段，推进监管队伍专业化、规范化建设；三是加强组织领导，建立激励问责机制，依法依规严肃查处问题，加强舆论引导，营造维护医保基金安全的良好氛围。