《永川区人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》政策解读

日前，为贯彻落实《重庆市人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(渝府办发〔2021〕31号)。结合我区实际，就进一步深化我区医疗保障基金(以下简称“医保基金”)监管制度体系改革，区政府办公室印发了《重庆市永川区人民政府办公室关于印发永川区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（永川府办发〔2021〕86号）(以下简称“实施方案”)。现对有关内容解读如下:

一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革?

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。

二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么?

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会和市委五届九次全会、区委十四届九次全会精神，围绕双城经济圈重要节点、重庆主城都市区战略支点功能定位，加快建设“双百”区域性中心城市和“两基地一试验区”，加快推进我区医保 基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控 机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人 民群众获得感，促进我区医疗保障制度健康持续发展。

主要目标。到 2022 年，基本建成与我区医疗保障制度体系相匹配的、专业高效、统一规范的医保监督执法制度体系。到2025年，形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础，多形式检查、智能化监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我区医疗保障事业高质量发展。

三、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务?

我区医保基金监管制度体系改革要重点建立完善八项制度:一是健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，落实医保基金“双随机、一公开”监管办法，建立医保基金监管执法检查随机抽查事项清单，建立随机抽查检查对象名录库和执法检查人员名录库。规范执法  权限、程序和处罚标准，避免选择性执法、处罚不均衡。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力  量参与医保基金监管，购买第三方服务参与医保基金监管办法。二是完善协议管理制度。建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，建立对定点医药机构协议履行情况的绩效考核制度，强化对定点医药机构协议情况的督促检查，完善定点医药机构动态管理和退出机制。三是健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，完善医保信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。优化医保基金综合监管系统功能。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推进异地就医、购药即时结算。四是健全举报奖励制度。落实市级医保基金举报投诉制度，  进一步畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、  检查、处理、反馈等工作流程和机制。严格落实并不断完善举报医疗保障违法违规违约行为奖励制度，及时兑现奖励资金。五是建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，建立我区医保领域欺诈骗保“黑名单”管理制度。六是健全综合监管制度。健全部门间相互配合、协同高效的综合监管制度，推行网格化管理。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药监部门负责执业药师管理，市场监管部门、药监部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责对医保基金的收支、管理情况实施监督。各镇街政府负责本辖区范围内医药机构提供医保服务情况的现场监督及参保人就医行为的监督管理。有关部门要密切配合，加强沟通，形成监管合力。七是完善社会监督制度。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度，主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。八是健全川渝合作监管机制。建立川渝两地医保基金监管联动机制，加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及案情通报力度，加强医保失信跨区域联合惩戒力度。不定期开展川渝地区监管专家交流，实现专家资源共享，并互派专家开展执法检查。探索推进医保基金反欺诈领域交流合作。

四、推进改革要完善哪些保障措施?

为积极稳妥推进改革，《实施方案》对完善保障措施提出五方面要求。一是强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行国家医保基金使用监督管理条例及其配套办法，制定出台我区医保基金监督管理方案。建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理。二是加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。加强医保经办机构内部控制管理，定期对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强医保基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医保部门依法依规加强行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医疗机构、药品经营单位和责任人，卫生健康、药监部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力;对欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进医保支付方式改革，落实医疗保障待遇清单管理制度，加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化监管职责，优化医保基金监管工作基础。五是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

《实施方案》还要求，各镇街政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、紧密部署、协调推进。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入市级目标管理绩效考核。要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，积极回应社会关切，努力营造改革的良好氛围。

政策原文：

重庆市永川区人民政府办公室关于印发永川区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知