陕西乔子梁煤矿“11•4”煤与瓦斯突出事故调查报告发布

1. 张俊平，男，中共党员，1964年3月出生，大专学历，乔子梁煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，分管通防科、生产技术科。未正确履行安全生产管理人员职责，掘进工作面施工瓦斯排放钻孔后仍然出现煤壁片帮、煤炮、瓦斯超限频繁等异常现象后，未停产撤人、并分析查明原因，未对《瓦斯排放钻孔施工措施》执行情况进行监督落实和分析评估，对事故的发生负主要责任。

2.杨小奇，男，群众，1966年6月出生，中专学历，乔子梁煤矿生产副矿长，负责煤矿掘进并协调全矿井安全生产管理工作，分管综合调度室、采掘区队生产部署及生产辅助单位。未正确履行安全生产管理人员职责，10月24日以来，事故工作面出现突出预兆后，未停止作业、分析并查明原因，及时消除事故隐患；事故前一班（11月4日零点班）工作面出现煤炮声、瓦斯异常涌出等预兆后，作为带班矿领导，违章指挥瓦检员王小刚移撤甲烷传感器，冒险继续组织掘进作业，对事故的发生负主要责任。

陕西省铜川乔子梁煤业有限公司

“11•4”较大煤与瓦斯突出事故

调查报告

（部分内容）

事故经过

2020年11月4日8点班，乔子梁煤矿掘一队、掘二队、通防队等各工作队，瓦检员、安检员等当班人员于7时许陆续入井。

8时30分左右，安检员徐玉怀到达掘二队工作面，要求副队长程善军做好顶板支护工作，同时瓦检员李姚红对工作面瓦斯浓度进行检测，浓度为0.2%。随后，当班工人先后进行打顶锚、刷帮等工作。

9时30分左右，驻矿安全监督员阮班贵在听说“零点班掘二队工作面瓦斯报警”后入井，阮班贵到达工作面后，检查瓦斯浓度为0.18%，并发现工作面仅有3个瓦斯释放孔，要求掘二队抓紧补打释放孔。

11时10分，阮班贵离开掘二队工作面后到掘一队工作面检查了安全情况，随后升井。

11时30分（调度记录），副队长程善军向调度室汇报“掘进正常，风机（55kw）安好，中班电工下井送电”。

12时左右，安检员徐玉怀准备去掘一队工作面检查时，发现皮带运转了（出煤），当他沿59皮带下山往上走到四联巷口碰到余峰、魏社会等人，正准备打招呼时，突然听到“嗵、嗵、嗵”连续6、7声巨响，感觉底板像要翻起来一样，还有“呛人的气味”，就失去知觉。正在休息的皮带机司机崔长民、机运队检修工郭金锁和随后跑出来的另一名皮带司机石从刚3人，听见巨响后立即往出跑，途中昏倒在地。掘一队副队长曹宗安等6人沿工作面往外跑。

12时15分左右，调度室监控值班员徐淑玲发现监控屏幕瓦斯数值变红、报警，当即给当班调度员李文哲打电话汇报并让其通知领导，李文哲随即向安全副矿长郝彬、机电副矿长陈汉风、技术科科长鲍春喜、生产副矿长杨小奇汇报了情况。随后李文哲给井下掘一队、掘二队、59采区中部水仓打电话，电话均无人接听，便向59皮带下山一部机头司机打电话通知“抓紧撤到进风大巷，并通知井下人员撤离”。杨小奇在调度室了解情况后，向矿长张应忠打电话汇报，同时安排机电副矿长陈汉风在调度室指挥。

12时30分许杨小奇带领安全副矿长郝彬、综掘队长陈洪平、安检科长李香虎等人下井救援。

12时40分（调度记录）昏倒的安检员徐玉怀醒来后，用电话向调度室汇报“井下出事了，工作面爆，让撤人”。下井救援的杨小奇等人陆续碰见往外撤离的掘一队曹宗安等工人，通过曹宗安了解到掘一队的工人全部撤离，59皮带下山还有1人未撤出后，继续往里走，走到掘二队风机附近发现4人躺在地上已无呼吸，并向调度室进行了汇报，矿长张应忠在调度室接到电话后要求杨小奇等人撤到59变电所待命，不要进工作面，13时52分杨小奇等人返到59变电所。

15时52分，救护队到达井下59变电所，由生产副矿长杨小奇带领进入灾区搜救，其余救援人员升井。

经印台区政府组织有关部门认真摸排，确认当班带班领导许晓年、瓦检员李姚红和掘二队6名人员共计8人失联。

14时左右，救护车赶到乔子梁煤矿。先后将受伤的徐玉明送到铜川矿务局医院治疗，将另外12名呼吸受到影响的人员送到铜川市人民医院观察治疗。

事故信息报吿

2020年11月4日12时15分许，调度室安全监测监控系统报警，59采区瓦斯全部超限，浓度瞬间超过传感器量程（4%）。当班监控员徐淑玲迅速将情况汇报给值班调度员李文哲，李文哲立即向生产矿长杨小奇汇报。

12时25分左右，杨小奇向出差途中的矿长张应忠汇报了井下情况，张应忠要求与井下联系上后立即叫他们断电撤人。

12时45分，张应忠向印台区煤炭局局长郭怡汇报了煤矿井下情况，13时10分左右，煤炭局局长郭怡向铜川救护大队请求救援，并向铜川煤监分局汇报了井下情况。

13时15分，陕西煤矿安监局得到事故信息后，局长田光雄同志立即带领相关处室人员赶赴事故矿井，同时向国家煤矿安监局、应急管理部报告，并紧急调动陕煤集团韩城矿业救护大队参加救援。

事故直接原因

59轨道下山下段掘进工作面处于地质变化带，全层构造煤发育，煤质松软煤层变厚，煤层埋藏深、构造应力大，瓦斯含量高，具备煤与瓦斯突出条件；工作面出现响煤炮、瓦斯忽大忽小频繁超限、片帮等动力现象，在未认真分析、查明原因、采取有效防突措施的情况下，继续冒险组织掘进施工，综掘机割煤诱发突出，导致事故发生。

1.煤层具备煤与瓦斯突出条件。

（1）煤层急剧变厚。根据现场勘查的煤层厚度，绘制煤层厚度等值线，如图24所示。事故区域煤层厚度急剧变化，实测煤层厚度为0～6.5m，本次突出地点位于煤厚急剧变化的变厚带内。

图24 事故区域5^-2号煤层煤厚变化图

（2）全层构造煤。现场勘测发现5^-2煤层59轨道下山掘进工作面煤层倾角变大，煤层变厚，这些构造煤看似完整，但手捻易成粉末，属于IV～V类构造煤，见图25。

图25 突出巷道两侧看似完整的构造煤

（3）埋深大、地应力大。事故地点59轨道下山下段掘进工作面煤层埋深640m，垂直应力16MPa左右。5^-2号煤层顶板稳定，下部变形严重，煤层局部变厚。局部变厚是水平构造应力挤压的结果，依据我国水平构造应力与垂直应力的统计分析结果，预计水平构造应力在25MPa以上。事故地点位于倾斜长112m、走向宽50m已掘巷道圈定的煤柱区内，存在集中应力叠加效应；59轨道下山下段掘进工作面采用反向上山掘进，煤的自重应力有利于突出的发生。

（4）存在高瓦斯区。煤层局部变厚带煤体的物理、化学结构发生改变，其生成、储存瓦斯的能力显著提高，高应力作用下煤体自身具有较强封存瓦斯的能力；5^-2号煤层老顶坚硬、致密，阻碍了变厚带煤体瓦斯的向上运移。因此，这种形式的变厚带容易赋存高能瓦斯。

（5）多次发生突出预兆和瓦斯动力现象。经调查谈话取证、查阅资料，59回风下山、59轨道下山掘进过程中，多次发生过煤炮声、片帮、压出等动力现象；2020年4月30日施工59回风下山水仓过程中，发生工作面抛出煤量约30～40t、2名工人被埋腰腿部、综掘机被埋的动力现象。

（6）经检测煤层具有典型的煤与瓦斯突出特征。事故发生后经取样检测：59采区5^#联巷5^-2煤层瓦斯放散初速度△p=29，煤坚固性系数f=0.21；59轨道下山下段掘进工作面5^-2煤层瓦斯放散初速度△p=30，煤坚固性系数f=0.15，属于典型瓦斯突出煤层特征。

2.瓦斯超前排放钻孔技术措施针对性不强。

矿井制定了《59轨道下山（下段）掘进工作面瓦斯超前排放钻孔施工安全技术措施》，采取超前钻孔排放瓦斯，钻孔孔径75mm，钻孔深度10m，每循环施工8个钻孔，呈扇形布置，钻孔控制巷道断面轮廓线外2m。根据防突实践经验，这些措施能够一定程度降低掘进过程中瓦斯涌出，但从钻孔的密度、控制范围、排放时间等方面看，这些钻孔不具备实际的防突能力，不能有效的预防突出。

3.违章冒险作业，综掘机割煤诱发突出。

10月24日至事故发生，工作面瓦斯超限频繁达16次之多，最大瓦斯浓度达2.2%，且伴随煤炮声、片帮等动力现象，未停产认真分析、查明原因。11月4日零点班工作面第一次瓦斯报警、断电后，工人将工作面瓦斯传感器移至进风巷，继续进行掘进作业。第二次工作面回风流瓦斯报警、断电后，仍未停止作业、撤出人员。八点班继续违章冒险作业，综掘机割底煤过程中诱发突出。

事故间接原因

1.煤矿违规组织掘进，主体责任不落实。

未按规定进行煤与瓦斯突出危险性鉴定或者直接认定为突出煤层，也未按照突出煤层进行管理，仅采取施工钻孔的方式排放瓦斯进行防治。4月30日59回风下山水仓掘进期间发生了瓦斯动力现象，压出煤量30-40吨；10月24日以来，59轨道下山下段掘进工作面掘进过程中出现响煤炮、瓦斯忽大忽小、频繁超限、片帮等异常现象，未按照《煤矿安全规程》《防治煤与瓦斯突出细则》等规定立即停产撤人、分析并查明原因，未进行煤层突出危险性鉴定，未按规定对煤层瓦斯压力、瓦斯含量等参数进行测定，违章冒险组织掘进作业。

2.煤矿现场安全管理混乱。

一是瓦斯超前排放钻孔技术措施现场执行不到位。10月29日59轨道下山下段掘进工作面施工瓦斯释放孔4个，31日施工瓦斯释放孔6个，瓦斯排放孔数未达到8个的要求，其中4个孔深度未达到10m的要求，孔径均为50mm,未达到75mm要求，事故当班工作面仅有3个钻孔，未按要求补打瓦斯释放孔；未按《59轨道下山（下段）掘进工作面瓦斯防治专项安全技术措施》要求，每班对工作面、回风流瓦斯检查不少于3次，实际检查2次。

二是职工队伍不稳定，人员变动频繁，安全管理职责不能有效落实。2020年以来该矿总工程师、分管生产、安全的副矿长和采掘区队长等管理人员先后2次大范围更换，灾害治理、安全管理没有连续性；综掘队人员流动性大，频繁入职离职。

三是未严格执行矿领导入井带班制度。安排不具备入井带班资格的生产技术科科长鲍春喜作为矿级领导入井带班。

四是通风安全设施不可靠，采用简易木板风帐控制风流；自救器等通风、瓦斯仪器、仪表日常检测维护不到位；矿井未配备瓦斯标校标准气样，仅用遥控器对井下瓦斯传感器进行标校。

3.现场安全监督检查缺失。

一是带班矿领导违章指挥，工人违章作业。事故前一班（11月4日零点班）工作面瓦斯超限报警后，带班矿领导杨小奇指使瓦检员王小刚“移探头”，王小刚站在综掘机机身上方手扶杨小奇肩膀摘下迎头甲烷传感器T1，并移撤到进风流中（巷口风筒下方）。

二是现场安全监督检查缺失。11月4日零点班当班安检员杜文学对工作面瓦斯释放孔数不足、瓦斯频繁超限仍组织掘进和瓦检员王小刚的违章行为未加制止。

三是安全技术措施审批把关不严，贯彻学习不到位。59轨道下山采用分段多头反向掘进，开口位置、掘进工艺等发生变化，未重新编制掘进工作面作业规程，未按规定编制59轨道下山掘进工作面地质说明书；编制的《59轨道下山（下段）掘进工作面瓦斯超前排放钻孔施工安全技术措施》到事故发生时，审批签字还未履行到位，未对综掘队职工贯彻学习，无贯彻学习签名记录。

4.煤矿专业技术力量薄弱，特殊工种人员配备不足，安全教育培训不到位。

一是安全技术和特种作业人员配备不足。通防科实际只有通防副总兼科长1人，安检科仅配备2名管理人员；生产技术科、机电科仅分别配备2名专业技术人员，综掘队未配备技术员；全矿仅配备安检员4人，瓦斯检查员3人，不符合《机械化改造安全设施设计》中安全定员要求。

二是特种作业人员无证上岗作业，职工应急处置能力差，事故中当班工人不熟悉井下避灾路线。

5.蓄意瞒报瓦斯超限次数和原因。

一是在掘进过程中出瓦斯动力现象后，未按规定及时向安全监管监察部门报告。

二是经向该矿4名监控值班员调查取证，证实该矿安全监测监控系统瓦斯超限报警后，监控值班员首先向通防副总工程师兼通防科科长许晓年进行汇报，之后按照许晓年的具体指示上报或者不报。查阅该矿调度值班记录、监控值班记录和区煤炭安全监控中心值班台账，发现10月24日至11月3日，59轨道下山下段掘进工作面瓦斯超出报警值1%累计达16次，该矿向区煤炭监控中心仅上报5次，上报超限的原因分别是维修调试传感器、洒水降尘、接风筒、倒风机、延长监控线缆等；11月4日零点班59轨道下山下段掘进工作面超限报警2次，瓦检员均向监控值班员汇报是综掘机割煤引起瓦斯超限，而监控值班员按通风副总许晓年的意见，以“钻孔释放瓦斯引起”和“风将风筒吹脱节”为由向区煤炭监控中心上报超限原因，隐瞒瓦斯超限的真实情况。

6.监管部门履行煤矿安全监管职责不到位。

一是对驻矿安监员履职监督不力。驻矿安监员未按规定及时报告所驻煤矿存在的重大安全隐患。10月26日至11月2日期间，驻矿安监员阮班贵和梁建平5次发现该矿瓦斯超限且施工瓦斯排放钻孔的异常情况，未专门向区煤炭局报告。直至11月2日下午，区煤炭局对该矿检查时，驻矿安监员梁建平才当面向安监股股长陈亮亮汇报了59轨道下山下段掘进工作面的瓦斯异常情况。

二是对煤矿日常安全监管走形式。区煤炭局未按监管计划实施检查，10月份对该矿仅检查1次；11月2日对该矿检查时未发现事故工作面瓦斯频繁超限且施工瓦斯排放钻孔情况，接到驻矿安监员的瓦斯异常情况汇报后警觉性差，未果断处置并及时上报；未严格执行区政府针对乔子梁煤矿存在问题进行挂牌督办的工作要求，督促该矿落实整改措施及时消除事故隐患；对该矿10月24日以来59轨道下山下段掘进工作面瓦斯频繁超限等重大问题失察。 

三是区煤炭监控中心未按规定处置瓦斯监控数据。自2019年12月开始建设，合同工期2个月，至今尚未建成投运，导致对辖区煤矿井下有害气体、人员定位、视频等数据信息实时监测、预警缺失。区煤炭监控中心负责人未及时认真审阅区煤炭安全监控中心值班台账记录（煤矿通过电话自行汇报的瓦斯超限报警情况）和驻矿安监员通过微信群每天上报的煤矿瓦斯监控数据，致使煤矿瓦斯超限的预警信息没有得到及时处置。

7.印台区政府对煤矿安全监管工作重视不够。

抓工作落实的手段不够有力、效果不明显，对区煤炭工业局督促指导不够，没有把安全生产监督管理责任传导到最基层，对煤炭工业局工作中存在的煤矿重大隐患挂牌督办落实不力、监控系统升级改造缓慢等各种问题失察。

事故性质

经调查认定，该起事故属生产安全责任事故。