4死1伤！山西阜生煤业“10·20”瓦斯爆炸事故调查报告公布

阜生煤业、晋中分公司、潞安集团公司、左权县应急管理局、左权县人民政府等共20人被建议给予党纪政务处分及行政处罚。

阜生煤业通防队副队长、阜生煤业通防队副队长、阜生煤业安全员等3人被建议给予撤职、罚款等处分。

山西潞安集团左权阜生煤业有限公司

“10·20”较大瓦斯爆炸事故

调查报告 

（部分内容）

事故发生经过

2020年10月19日22时30分，阜生煤业安装队跟班队长黄华峰给当班出勤的16人主持召开班前会，安排了当班工作任务，后陆续入井。

至事故前，1208回风顺槽密闭墙外8名作业人员，绞车司机郭素红、跟车工李永斌、秦红斌和牛金明使用回柱绞车牵引平板车对1208回风顺槽杂物进行清理，绞车司机张志龙等待提升信号，张建明正在巷道内进行洒水灭尘，班组长李勇正在平板车前方查看路况；黄华峰在2号绞车硐室内。

事故发生时，1208工作面区域共28人，其中安装队16人，其他队组9人，管理人员3人。1208工作面区域人员分布情况见下图：

2020年10月20日2时左右，李勇听到爆炸声响，爆炸产生的冲击波将东密闭墙摧毁，飞出的闭墙料石将绞车司机郭素红、3名跟车人员李永斌、秦红斌、牛金明和班组长李勇击倒。绞车硐室内的黄华峰被气浪冲晕，洒水工张建民和绞车司机张志龙自行撤退至安全区域。

事故报告情况

2020年10月20日4时25分、27分和40分，阜生煤业先后向潞安集团总调度室、左权县应急管理局和山西煤矿安全监察局晋中监察分局电话报告事故情况。

事故发生后，阜生煤业未在规定时间及时向山西煤矿安全监察局晋中监察分局报告，属迟报。

事故应急处置情况

调度室值班员尹炜峰、韩庆林发现1208工作面甲烷传感器超限报警，立即往井下1208工作面打电话询问情况，但无人接听。

当班安全员王彦科、生产技术部章鹏鹏、安监部魏秋玉发现1208回风顺槽出现风流逆转，煤尘扬起等异常情况后，于2时02分向调度室电话汇报；2时09分，跟班队干郑晓鹏也向调度室电话汇报了1208运输顺槽里面的异常情况，并在1208回风巷口设置警戒线，阻止人员冒然进入事故区域。

调度室值班员尹炜峰、韩庆林在接到井下报告后，立即通知调度室主任任鹏军、安全副总经理樊梦战等人，并启动生产安全事故应急预案，成立了应急救援指挥中心。

2时38分应急救援指挥中心通知井下带班领导赵顺刚、跟班领导通风副总经理郭朋到现场查看情况。

3时15分，郭朋到了1208回风联巷口碰到曹永亮、辜盼和魏秋玉，得知1208工作面还有6人未撤出，随即带领曹永亮和辜盼携带多参数气体检测仪向1208回风顺槽闭墙方向搜寻。

搜寻到距东密闭墙约400米位置，发现受伤的李勇正往出爬行，简单询问情况后，郭朋安排曹永亮出去喊人救助伤员，并使用1208回风顺槽中部避难硐室电话向调度室汇报情况后继续搜寻。

在距东密闭墙约50米至30米处，分别发现3人已无生命体征。

距东密闭墙约15米的地方，发现黄华峰正扶着巷帮向外挪动，郭朋和辜盼便搀扶黄华峰向外走，郭朋再次使用避难室电话向调度室汇报了情况。

随后，郭朋与返回的曹永亮继续搜寻，之后与赶来的樊梦战等人一起搜寻，发现最后1人躺在平板车上无生命体征。

4时24分，樊梦战电话汇报找到最后一名遇难人员。

6时15分，1名伤者和4名遇难人员陆续升井并送往左权县人民医院，伤者李勇由左权县人民医院急救，无生命危险。

6时40分，井下除中央变电所1人，副立井底信号工、安全员各1人外，全部人员安全撤离到地面。

事故直接原因

废弃切眼两侧密闭墙漏风使局部区域内形成瓦斯爆炸气体条件；顶板突然垮落或剧烈变形，金属支护材料相互摩擦或与巷道内的金属物体撞击产生火花，引起瓦斯爆炸；瓦斯爆炸产生的冲击波，瞬间摧毁密闭墙，飞出的闭墙料石致人伤亡。

事故间接原因

（1）阜生煤业违反上级公司“一通三防”管理制度有关规定，东、西密闭墙不按标准设计、不按设计施工、未跟踪监督施工过程，工程质量监督缺位，验收工作走过场，导致密闭墙质量不合格，墙体抗冲击强度不够，存在漏风。

（2）阜生煤业没有严格落实安全风险辨识、管控制度，对封闭废弃切眼内存在的风险认识不到位，对封闭废弃切眼内存在的冒顶、爆炸等风险未进行认真辨识，管控措施不到位。

（3）阜生煤业安全生产管理责任落实不到位，未按要求每月组织召开重大安全风险管控分析会议，分析重大安全风险管控措施落实情况及管控效果，未布置月度安全风险管控重点，没有发现制度存在漏洞、缺陷和制度执行中存在的问题，安全管理存有盲区、死角。

（4）潞安集团及晋中分公司对阜生煤业1208旧切眼封闭情况不了解、不掌握，没有认真落实“变化管理”要求；落实《技术审批管理办法（试行）》不到位，落实潞安集团《关于开展2020年三季度安全生产大检查及落实》的通知文件精神不力；对阜生煤业存在的安全问题隐患失管失察，监督检查不到位。

（5）左权县应急管理局落实左权县人民政府《关于进一步加强2020年安全生产工作的意见》文件精神不到位，未有效防范遏制较大及以上安全生产事故。对阜生煤业安全生产动态掌握不全面，对煤矿落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度监管不到位，对存在的1208旧切眼密闭墙不按设计施工、验收，以及密闭墙质量不合格等问题失察。