政策解读|《关于印发<济宁市医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的实施意见>的通知》政策解读

《关于印发

门诊统筹管理的实施意见>的通知》

政策解读

为扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，根据国家医保局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）和省医保局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（鲁医保发〔2023〕16号）要求，结合我市实际，市医保局下发了《关于印发的通知》（济医保字〔2023〕13号，以下简称《通知》）。现解读如下：

一、政策背景

2021年12月，省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》提出，拓展门诊用药保障渠道，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。今年2月15日，国家医保局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》要求高度重视并积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，同时明确了定点零售药店门诊统筹支付政策及系列配套政策措施。

贯彻落实国家和省文件要求，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理工作是当前一项重要的政治任务。在广泛吸收借鉴外市经验做法的基础上，按照国家和省文件精神，市医保局印发了《通知》，在全市开展零售药店纳入门诊统筹管理工作。

二、主要内容

《通知》共分6部分，核心内容主要涉及以下4个方面：

一是明确了门诊统筹定点零售药店纳入条件。门诊统筹药店应符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用审核结算等方面要求，配备执业药师并确保营业时间在岗，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。

二是明确了门诊统筹基金支付范围。参保人员凭我市开展职工门诊共济的定点医疗机构处方在门诊统筹药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。

三是完善了门诊统筹基金支付政策。门诊统筹药店门诊统筹的起付标准、支付比例等执行一级定点医疗机构的医保待遇政策，年度起付标准和年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。参保人员在门诊统筹药店购买医保目录内药品发生的费用，一个自然年度医保基金支付的起付标准为100元，在职职工基金支付比例为70%、退休人员为75%，一个自然年度内医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元。医保乙类药品个人先行自付比例按我市现有政策执行。

四是强化配套措施。《通知》制定过程中，充分考虑了政策的落实，提出6项配套措施。一是加强药品价格协同，鼓励支持门诊统筹定点零售药店通过省药械集中采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。医保目录内药品销售价格按医保经办机构和门诊统筹药店签订的医保服务协议执行。二是执行医保支付标准。协议期内国家医保谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，执行国家和我省统一制定的医保支付标准；门诊统筹定点零售药店实际销售价格低于医保支付标准的，以实际销售价格作为该药品的医保支付标准。三是加强门诊统筹药店医保目录内药品实际销售价格监测，加强定点零售药店之间、定点零售药店与公立医疗机构之间价格对比分析，对实际销售价格明显偏高的定点零售药店及时予以提醒。建立完善信息化监测平台，为开展价格监测提供技术支撑。适时探索建立定点零售药店价格信息公示制度。四是加强处方流转管理。依托全国统一的医保信息平台，加快电子处方流转中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到门诊统筹药店。在电子处方流转实现前，参保人员可持纸质外配处方到门诊统筹药店购药结算。五是加强信息系统建设。按照国家和省有关部署要求，完成门诊统筹药店结算系统和药店进销存系统升级改造工作，完成与电子处方中心、医保电子凭证、移动支付中心、智能监控系统对接应用；完成门诊统筹药店、医保药师、药品、耗材等信息业务编码贯标工作；实现医保协议全流程电子化管理、电子处方在线流转、移动支付、医保实时联网结算和具备完善的医保费用审核结算系统和进销存系统，能够真实、全面、准确、实时上传医保费用支出明细和进销存数据等。六是加强基金监管。要求通过日常监管、智能监控、稽核检查、飞行检查等多种方式，严厉打击伪造处方、虚假购药、串换倒卖药品、出租出借医疗保障凭证等欺诈骗保违法违规行为。

 关于印发《济宁市医疗保障局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的实施意见》的通知