绵阳市医疗保障局关于绵阳市2023年度医疗机构制剂目录调整申报的公告

为做好2023年度我市医疗机构制剂目录调整工作，进一步提高参保人员用药保障水平，确保医疗机构制剂目录调整工作公开、公平、公正，根据《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022年）〉的通知》（川医保规〔2023〕5号）和《四川省医疗保障局关于开展2023年度医疗机构制剂目录调整工作的通知》要求，经商市人力资源和社会保障局，现将有关医疗机构制剂目录调整申报事宜公告如下。

一、申报对象

（一）申请将医疗机构制剂新增纳入全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂的定点医疗机构。

（二）申请调整已纳入《四川省基本医疗保险工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录(2022年)》内的医疗机构制剂医保支付标准的定点医疗机构。

二、申报条件

（一）新增制剂调入

新申请纳入目录范围的医疗机构制剂应当先取得省药品监督管理部门注册批准文号或应用传统工艺配制的中药制剂备案号，并同时符合以下条件:

1.临床必需、安全有效、价格合理;

2.基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金可承受;

3.具有治疗作用且临床应用1年及以上的;

4.在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护成功，并取得医疗机构制剂国家统一代码的。

属于下列情形之一的，不得纳入新增制剂调整范围：

1.主要起滋补、保健作用的制剂;

2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的制剂;

3.用于预防和避孕的制剂;

4.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的制剂;

5.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的制剂;

6.酒制剂、茶制剂、各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

7.基本医疗保险药品目录规定不得纳入基金支付的中药饮片制成的单味药制剂;

8.其它不符合国家和我省有关法律规范或政策规定的制剂。

（二）调整制剂支付标准

医疗机构制剂的支付标准是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付定点（协议）医疗机构制剂费用的基准，包括基金和参保人员共同支付的全部费用。

已纳入《四川省基本医疗保险工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录(2022年)》内的制剂，因制剂成本变动等因素需要调整医保支付标准的可进行申报。

三、需提交的资料

（一）新增制剂调入

1.医疗机构制剂纳入基金支付范围的申请报告;

2.新增医疗机构制剂申报表（含医保支付标准，见附件1);

3.《医疗机构执业许可证》正副本复印件、《医疗机构制剂许可证》正副本复印件，如委托配制的，提供医疗机构制剂委托配制证明材料;

4.有效的医疗机构制剂注册批准证明文件或备案公示证明文件;

5.医疗机构制剂法定检验报告书和说明书;

6.医疗机构制剂的配制成本及其佐证材料（包括医疗机构制剂配制成本报告以及原材料、辅料、包装材料、水电、人员工资、设备折旧等成本相关材料）;

7.根据实际情况要求提供的其他相关材料。

（二）目录内制剂支付标准调整

1.目录内医疗机构制剂支付标准调整变更申报表(见附件2);

2.医疗机构制剂的配制成本及其佐证材料（包括医疗机构制剂配制成本报告以及原材料、辅料、包装材料、水电、人员工资、设备折旧等成本相关材料）;

3.临床使用情况及相关使用量、费用数据等；

4.根据实际情况要求提供的其他相关材料。

以上提交资料属复印件的，需注明“复印件与原件一致”签字盖章，资料一式二份并密封盖章。

四、申报时间和地点

（一）申报时间。自公告发布之日起即可申报，申报截止日期为2022年1月18日。

（二）申请地点。

1.定点医疗机构向所在辖区医疗保障部门申报。

2.市属定点医疗机构向市医疗保障局医药服务管理科申报，申报地址：绵阳市涪城区长虹大道北段142号921室。

五、其他事项

（一）定点医疗机构如弄虚作假或隐瞒有关情况的，将取消其申报资格。

（二）此次报名采取现场申请的方式，不收取报名机构任何费用，申报资料不接受邮寄、传真等其他报名方式。

（三）申报咨询电话：0816-2293757。

附件：1.新增医疗机构制剂申报表

2.目录内医疗机构制剂支付标准调整变更申报表

                                绵阳市医疗保障局        

                                 2024年1月10日