绵阳市医疗保障局曝光医保领域违法违规典型案例

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，不断规范医保基金的使用，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，绵阳市医保局对医保领域违法违规案例予以曝光，通过案例曝光达到以案释法、以案为鉴、以案明责作用，也充分发挥典型案例的警示教育和震慑规制功能，营造打击欺诈骗保的高压态势。

在此，绵阳市医保局提醒两定机构要强化管理，举一反三，严格遵守医疗保障法律、法规、规章及《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，按照规定向参保人员提供医保药品销售、医保费用结算等服务。同时，维护医保基金安全，事关你我，人人有责，请广大参保人员增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，让我们携手共同维护医保基金安全。

一、绵阳市中心医院违规使用医保基金案

2023年6月，绵阳市医疗保障中心按照年度稽核工作要求对绵阳市中心医院从2019年至2022年期间违规违约问题整改情况实施重点稽核。检查组通过查阅患者病历及收费清单、医院HIS系统、调取大数据及询问相关人员等方式展开现场检查发现，该院存在限制用药、重复收费、医嘱与病程记录不吻合等违规问题，涉及违规使用医保基金60163.76元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关条款，处理结果如下：1、责令该院退回违规费用本金60163.76元，并处违约金120655.04元；2、责令该院限期整改，严格执行医保管理相关规定，规范医疗服务行为。目前，损失的医保基金60163.76元已全部追回，违约金120655.04元已全部上缴。

二、四川绵阳四0四医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对四川绵阳四0四医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在重复收费、多计费用、分解收费、过度检查等违规问题，涉及违规使用医保基金652235.6元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规费用本金652235.6元，并处违约金1304471.2元；2、责令该院限期整改，严格执行医保管理相关规定，规范医疗服务行为。

三、四川省科学城医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对四川省科学城医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在重复收费、超标准收费、将不属于医保支付范围内的纳入医保基金结算等违规问题，涉及违规使用医保基金739457.61元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规费用本金739457.61元，并处违约金1478423.92元；2、责令该院限期整改，严格执行医保管理相关规定，规范医疗服务行为。

四、绵阳市妇幼保健院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对绵阳市妇幼保健院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在打包收费、不合理收费、超标准收费等违规问题，涉及违规使用医保基金137644.6元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规费用本金137644.6元，并处违约金275289.2元；2、责令该院限期整改，严格执行医保管理相关规定，规范医疗服务行为。

五、绵阳市中医医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对绵阳市中医医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在分解收费、重复收费、超标准收费、进销存等违规问题，涉及违规使用医保基金557871.5元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规费用本金557871.5元，并处违约金1106839元；2、责令该院限期整改，严格执行医保管理相关规定，规范医疗服务行为。

六、绵阳市第三人民医院违规使用医保基金案

2023年5月，四川省医疗保障局飞行检查组对绵阳市第三人民医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金结算情况开展现场检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度诊疗、分解收费、进销存管理不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金3848376.48元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关条款，处理结果如下：１、责令该院退回违规费用本金3848376.48元，并处违约金2559017.47元，共计6407393.95元；２、责令该院限期整改，严格执行医疗保障相关管理规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，强化医保管理，做好医保政策、经办规程的宣传和培训。目前，损失的医保基金3848376.48元已全部追回，违约金2559017.47元已全部上缴。

七、江油市第四人民医院违规使用医保基金案

2023年5月，四川省医疗保障局飞行检查组对江油市第四人民医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金结算情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度检查、进销存账实不符等违规问题，涉及违规使用医保基金429912.63元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金429912.63元，并处违约金383300.33元；2、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金429912.63元已全部追回，违约金383300.33元已全部上缴。

八、三台县精神病院违规使用医保基金案

2023年5月，四川省医疗保障局飞行检查组对三台县精神病院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金结算情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在不合理收费、进销存账实不符等违规违约问题，涉及违规使用医保基金1373544.07元。依据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，处理结果如下：1、责令该院退回违规违约使用的医保基金1373544.07元，并处违约金1374186.01元；2、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1373544.07元已全部追回，违约金1374186.01元已全部上缴。

九、江油市第二人民医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对江油市第二人民医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度检查、进销存账实不符等违规问题，涉及违规使用医保基金444617.68元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金444617.68元，并承担违约金452067.18元；2、责令该院限期整改。

十、江油市中医医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对江油市中医医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在重复收费、超限定范围收费、不合理打包收费等违规问题，涉及违规使用医保基金602206.36元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金602206.36元，并承担违约金602206.36元；2、责令该院限期整改。

十一、江油市九〇三医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对江油市九〇三医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在重复收费、不合理收费、超标准收费、不合理检查等违规问题，涉及违规使用医保基金714862.22元。根据《绵阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金714862.22元，并承担违约金649686.22元；2、责令该院限期整改。

十二、绵阳市骨科医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市医疗保障局组织检查组对绵阳市骨科医院从2021年1月1日至2022年12月31日期间的医保基金使用情况开展了专项检查。检查组通过大数据分析与现场核查发现，该院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费等违规行为，根据《绵阳市涪城区医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金447022.6元，并承担违约金447022.6元；2、责令该院限期整改。

十三、绵阳市人民医院违规使用医保基金案

2023年11月，绵阳市涪城区医疗保险服务中心在对定点医疗机构的全覆盖检查中发现绵阳市人民医院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费等违规行为，根据《绵阳市涪城区医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金33104元，并承担违约金33104元；2、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金33104元已全部追回，违约金33104元已全部上缴。