重庆德庄透视装生产线供电电源配电工程“4·3”触电事故调查报告

2023年4月3日，重庆雷能新能源技术有限公司承接的重庆德庄透视装生产线供电电源配电工程发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会和经开区经济运行局等单位为成员，并邀请区纪委监委机关、区检察院参加的南岸区人民政府“4·3”事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程相关情况

工程名称：重庆德庄透视装生产线供电电源配电工程

工程地点：重庆市南岸区茶园

发包人：重庆德庄农产品开发有限公司

承包人：重庆雷能新能源技术有限公司

（二）事故单位概况

重庆雷能新能源技术有限公司（以下简称：雷能公司）：统一社会信用代码：91500*，类型：有限责任公司，住所：重庆市九龙坡区*，法定代表人：王*，注册资本：壹仟伍佰陆拾万元整，成立日期：2015年10月27日，营业期限：2015年10月27日至永久，经营范围：一般项目：新能源技术研发、服务及技术咨询，光伏发电项目开发、建设、维护、经营管理及技术咨询，风力发电项目开发、建设、维护及技术咨询，充电桩项目开发、建设、技术维修服务，计算机软硬件开发、技术推广、技术转让、技术咨询及维修服务，电力设备研发，销售计算机软硬件及辅助设备、电子产品（不含电子出版物）、汽车零部件、钢材、板材、金属材料、建材（不含危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）、电线、电缆、消防器材、机电设备，制造及销售高低压电器元件、配电柜、配电箱、电缆桥架、母线槽、电力金具，从事建筑相关业务(须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

重庆德庄农产品开发有限公司（以下简称：德庄公司）：统一社会信用代码：915001*，类型：有限责任公司，住所：重庆市南岸区*，法定代表人：李*建，注册资本：肆仟万元整，成立日期：2003年7月2日，营业期限：2003年7月2日至永久，经营范围：许可项目：酒类经营；食品销售；检验检测服务；中央厨房（不含：凉菜、裱花蛋糕、生食海产品）；食品加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅销售预包装食品）；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；农副产品销售；货物进出口；种植、养殖产业开发（许可项目除外）；农副产品产业项目的开发；农副产品收购、加工（许可项目除外）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2023年4月3日，雷能公司承接的重庆德庄透视装生产线供电电源配电工程正在施工作业。8时许，雷能公司班组长黄*洪带着黄*华、张*明、孟*兵、吴*财、张*云、林*军共计7人来到德庄公司，随即展开作业。17时30分许，黄*洪安排张*云查看低压柜14-6下端电缆沟是否方便电缆敷设，同时安排孟*兵、吴*财在旁协助，随后张*云仰躺着进入电缆沟查看。17时38分许，张*云用右手将扳手递给吴*财后，在从电缆沟退出来的过程中，左手手掌接触到电缆破损处，并发出“着了”的声音，孟*兵立即到配电室外叫来黄*洪。黄*洪进入配电室后立即将配电室断电，在查看张*云的情况后立即拨打了120，并通知德庄公司设备部主任柏*瑞，然后与吴*财一起将张*云从电缆沟拉出来，随即黄*洪对张*云进行心肺复苏，过了一会儿柏*瑞到达配电室，与黄*洪轮流对张*云进行心肺复苏。18时许，120救护车到达现场，急救医生在现场抢救了20分钟左右后将张*云送至东南医院救治。21时许，张*云经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，雷能公司及时向南岸区应急管理局报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况                      

死者：张*云，男，汉族，53岁，住址：四川省邻水县九龙镇*，身份证号：51303119*。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

1.人的不安全行为。张*云在进入低压柜14-6下端电缆沟时未佩戴绝缘手套等劳动防护用品。

2.物的不安全状态。低压柜14-6下端电缆沟内电缆未断电，且存在破损。

（二）事故发生的间接原因

1.雷能公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）安全教育培训不到位，未对张*云等作业人员进行岗前安全教育和培训并考核合格就安排其上岗作业；

（2）监督张*云按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位；

（3）生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除低压柜14-6下端电缆沟内电缆破损，且张*云在未断电情况下作业未正确佩戴相应的劳动防护用品存在的事故隐患；

2.德庄公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

（1）督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不力，未督促从业人员严格执行本单位《相关方管理制度》，该制度规定：外来施工部门进入公司施工区，在签订工程承包协议的同时签订安全生产管理协议，相关部门人员进入公司生产危险作业区域内的，公司安全人员应将区域内的危害因素，注意安全事项、防范措施等内容如实告知相关方人员，防止事故发生。但德庄公司未与雷能公司签订安全生产管理协议，也未告知雷能公司作业人员配电室内的危害因素、注意安全事项、防范措施等内容；

（2）对雷能公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未按照其与雷能公司签订的《重庆市电力工程合同书》的约定，与雷能公司签订《安全责任书》，也未进行安全检查；

（3）生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除低压柜14-6下端电缆沟内电缆破损存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关职能部门履职情况

经开区经济运行局

1.2023年1月至事故调查组调查时，经开区办公室副主任罗*涛分管经济运行局安全生产、应急管理工作。经济运行局四级调研员郑*木协助罗*涛分管工业管理科（安全监管科）、应急科。罗*涛参加各级各类安全生产、稳定工作会议7次，签发本级安全稳定工作文件6份，主持召开经开区安委会会议2次，组织工业管理科、应急管理科召开安全工作例会6次。根据《《关于印发<2023年度工业企业安全生产监督检查计划>的通知》的要求，应参加3次检查，实际带队检查企业8家次，发现隐患8个，已完成整改6个（未整改2项正在督促整改中），强调安全稳定工作要求31项，指导9家工业企业推进安全生产标准化创建、复评。郑明木参加各级各类安全生产、稳定工作会议44次，签发本级安全稳定工作文件12份，签发向区政府、经开区管委会报送安全稳定工作月报4份。提议安全稳定工作议题3个，参与主任（局长）办公会研讨安全稳定工作4次，组织工业管理科、应急管理科召开安全工作例会28次，主持全区工业企业“乙类乙管”和安全生产工作培训会，督促各网格召开片区（园区）会、专题会11次，参与其他片区会4次。根据《关于印发<2023年度工业企业安全生产监督检查计划>的通知》的要求，应参加3次检查，实际带队检查企业8家次，发现隐患11个，均已完成整改，针对性提出管理要求4项，协同各片区对6家企业进行安全生产警示约谈。牵头协调处置天行健、帆䘵昊、华林印务欠薪事宜5起。

2.2023年1月至事故调查组调查时，经开区经济运行局工业管理科负责人陈*雨，参加各级各类安全稳定工作会议12次，组织科室制定年度监督检查计划等安全稳定工作文件13份，在主任（局长）办公会上汇报安全稳定工作议题3个，召集工业管理科召开科务会18次，召开片区（园区）会、专题会11次，4次参加片区会，根据《关于印发<2023年度工业企业安全生产监督检查计划>的通知》的要求，应参加监督检查12次，实际检查企业18家次，发现隐患34个，均已完成整改，协同各片区对3家企业进行安全生产警示约谈，部署各网格对17家企业44个委外作业项目实施现场检查。

3. 2023年1月至事故调查组调查时，经济运行局将辖区内工业企业划分为5个网格，实施网格化监管服务，德庄公司所在地为三网格区域，3月11日之前由肖*龙、陈*，3月11日之后由杨*荣、刘*星负责监管，三网格向网格企业安全工作群推送安全稳定工作文件、有关要求、信息提示70余条，按照《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》要求，1-3月三网格计划检查12家，实际检查企业31家次，发现隐患111个，督促企业整改隐患84个，未完成整改27个（其中1家工业企业4个隐患因待厂区整体改造一并整改，6家仓储、建材、商超等非工业企业23个隐患，因改变使用性质、只设1个消防通道等需较长时间整改），开展警示约谈1家。召集64家工业、相关行业重点企业在德庄公司召开三片区二季度安全生产工作会议一次。

4. 按照《2023年度工业企业安全生产监督检查计划》，计划对德庄公司的检查时间为2023年6月。截止事故调查组调查时，三网格抽查检查该企业4次，发现并督促整改隐患18个，针对性提出管理要求5个。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

张*云，安全意识淡薄，在未佩戴绝缘手套等劳动防护用品的情况下进入未断电的低压柜14-6下端电缆沟内作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪^[2]，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

雷能公司，作为生产经营单位，未对张*云等作业人员进行岗前安全教育和培训并考核合格就安排其上岗作业；监督张*云按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位；未及时发现并消除低压柜14-6下端电缆沟内电缆破损，且张*云在未断电情况下作业未正确佩戴相应的劳动防护用品存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条^[3]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[4]之规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

德庄公司，作为生产经营单位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不力；对雷能公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未按照其与雷能公司签订的《重庆市电力工程合同书》约定，与雷能公司签订《安全责任书》，也未进行安全检查；生产安全事故隐患排查不到位，未及时发现并消除低压柜14-6下端电缆沟内电缆破损存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十九条第二款[5]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议对其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

雷*云，雷能公司总经理，对公司全面负责，实施本单位安全生产教育和培训计划不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项^[6]的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[7]之规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

曾*雄，德庄公司总经理，受法定代表人李*建的委托，全面负责公司管理，实施本单位安全生产规章制度不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除低压柜14-6下端电缆沟内电缆破损存在生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项^[8]、第五项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）雷能公司应当加强从业人员的安全教育和培训，未经安全教育和培训合格的人员不得上岗作业。加强施工作业现场管理，督促作业人员正确使用和佩戴劳动防护用品，同时加强施工作业安全隐患排查，及时消除事故隐患。

（二）德庄公司应当严格执行各项安全生产规章制度，加强对相关方的管理，举一反三，对公司安全隐患进行全面排查，及时消除事故隐患。

（三）经开区经济运行局要按照相关法律法规，举一反三，进一步加强对辖区企业安全检查和宣传教育工作，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区人民政府“4·3”事故调查组

         2023年5月29日