《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》政策解读

日前，江津区人民政府办公室出台了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2022年11月2日，市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作求，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，区政府办公室制定印发了《实施办法》。《实施办法》在贯彻落实渝府办发〔2022〕116号文件的同时，融合了我区现行医疗救助政策和乡村振兴医保帮扶政策，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。

二、起草过程

区政府于2022年11月启动《实施办法》编制工作。编制过程中，结合我区实际，由区医保局牵头，会同区级相关部门多次专题研讨和论证修改，通过公平竞争审查、合法性审核，在网站广泛公开征求意见，很多意见建议已充分吸纳融入到《实施办法》中，形成送审文本，经区政府常务会审议通过并正式印发。

三、《实施办法》明确的重点内容

（一）医疗救助的保障对象是哪些？

医疗救助全面覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对我区救助对象按类别实施分类救助。一是对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者给予救助。二是城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）、低收入城乡重度（1－2级）残疾人员、家庭经济困难在校大学生等，如不属于上述医疗救助对象范围的，按我区现有相关规定给予相应救助。

（二）如何做好医疗救助对象的综合保障？

发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇；大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

1.分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90％给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70％给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100％给予资助。

2.实施医疗费用救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗的费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，纳入医疗救助保障。

3.实施倾斜救助，健全完善托底保障措施。对规范转诊且在全市范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，分类给予倾斜救助。

4.健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警，各部门协同做好风险研判和处置。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

5.协同救助。一是发展壮大慈善救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用；二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持开展职工医疗互助，促进普惠型商业补充医疗保险与基本医保有效衔接。

（三）医疗救助对象由哪些部门认定？

区医保局统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障各项政策。区民政局认定低保对象、特困人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员，并会同有关部门做好因病致贫重病患者认定。区乡村振兴局认定返贫致贫人口和农村易返贫致贫人口，并做好脱贫人口和监测对象“一事一议”医疗救助帮扶工作。区残联认定低收入城乡重度（1－2级）残疾人员。区退役军人事务局认定在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）。

（四）对未按规定转诊的救助对象是否救助？

未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

（五）参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

（六）较之前的政策有什么优化？

1.统一明确了重特大疾病医疗救助支付比例和年度限额。一是救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助。其中，除对低保对象、特困人员继续按75%的比例救助外，新增对返贫致贫人口按75%的比例救助，以及对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者对象按70%的比例救助。年度救助限额10万元。二是救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额6万元。

2.新增了倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，对于一次性就医经“三重制度”综合保障后医疗保险政策范围内的自付费用，金额达到倾斜救助起救标准线的，实行分类倾斜救助，特困人员达到2000元以上的，按70%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口达到3000元以上的，按65%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和低保边缘家庭成员达到5000元以上的，按60%的比例救助。年度救助限额2万元。

四、医疗救助重特大疾病病种介绍

医疗救助重特大疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。