垫江县人民政府办公室关于印发垫江县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知的政策解读

一、制定依据

一是国家层面。2021年10月28日,国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号),就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。

二是市级层面。2022年10月28日,市政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(渝府办发〔2022〕116号),要求各区县贯彻实施。

二、医疗救助的保障对象是哪些?

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。

将医疗救助对象分为六类:第一类对象:特困人员;第二类对象:低保对象、城乡孤儿、事实无人抚养儿童;第三类对象:返贫致贫人口;第四类对象:在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人);第五类对象:城乡重度(一、二级)残疾人员、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者);第六类对象:低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。    

三、医疗救助对象由哪些部门认定?

特困人员、低保对象、城乡孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员由民政部门认定;返贫致贫人口和农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定;在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)由退役军人事务部门认定;城乡重度(一、二级)残疾人员由残联认定;因病致贫重病患者由民政部门会同有关部门认定。

四、医疗救助对象的资助参保标准是如何规定的?

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

(一)第四类对象中的老复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属按照城乡居民基本医保二档个人缴费标准给予全额资助,其他人员按一档个人缴费标准给予全额资助。

(二)特困人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童按照城乡居民基本医保一档个人缴费标准给予全额资助。

(三)低保对象按照城乡居民基本医保一档个人缴费标准的90%给予定额资助。

(四)其他医疗救助对象按照城乡居民基本医保一档个人缴费标准的 70%给予定额资助。

对第四类对象中除老复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属外的其他人员自愿参加城乡居民基本医保二档的,按不低于一档个人缴费标准给予资助;其他医疗救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的,统一按照城乡居民基本医保一档个人缴费标准的 100%给予资助。超过资助标准的个人应缴纳参保费用由参保对象自行负担。医疗救助对象享受资助参保的标准,按参保缴费时就高身份确定,享受资助参保后人员身份发生变化的,不再进行差额资助。对不属于医疗救助对象的其他应享受资助参保人员,仍按相关资助参保政策执行。

五、医疗救助对象的救助标准是怎么规定的?

一是门诊救助。对第一类对象和低保对象中80岁以上老年人、低保对象中需院外维持治疗的重残重病人员,其普通疾病限额门诊救助标准为每人每年400元,经基本医保报销后,属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用,在救助限额内给予全额救助。

对第二类对象中除上述第一条之外的人员和第四类对象其普通疾病门诊限额为每人每年300元,经基本医保报销后,属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用,在救助限额内按照70%的比例救助。

医疗救助对象患重特大疾病,在定点医药机构门诊治疗发生的医疗费用,按基本医疗保险门诊特殊疾病政策、大病保险政策报销后,剩余医疗保险政策范围内的个人自付门诊费用按照重特大疾病住院救助比例给予救助。加强门诊慢性病、重特大疾病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额,统筹资金使用,着力减轻救助对象门诊慢性病、重特大疾病医疗费用负担。

二是住院救助。救助对象在定点医疗机构发生的普通疾病住院、重特大疾病住院医疗费用经基本医保和大病保险报销后,属于医疗保险政策范围内的自付费用实行分类救助。

三是大额救助。救助对象患重特大疾病以外的其他疾病,在二级及以上定点医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用,按相应对象的重特大疾病住院救助比例给予救助。

四是倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的就诊对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,由救助对象认定部门按照相关政策给予临时救助(含相关部门开展的“一事一议”特殊救助)。

五是救助限额。普通疾病住院,年度救助限额为6000元;重特大疾病门诊和住院,共用年度救助限额,年度救助限额为10万元;大额救助,年度救助限额为6万元。

六、医疗救助重特大疾病病种有哪些?

医疗救助重特大疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、再生障碍性贫血、终末期肾病(尿毒症)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

七、参保群众如何更方便快捷获得医疗救助?

一是简化申请、审核、救助资金给付流程,身份明确的救助对象,在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算,未获得“一站式”即时结算的,到县医保局经办服务窗口申请获得救助。

二是经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、风险未消除的监测对象和有关部门认定的返贫致贫人口在县域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。