《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》政策解读

2022年10月8日，四川省人力资源社会保障厅印发了《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》（以下简称《办法》），该《办法》是我省首个统一规范我省工伤职工就医行为及工伤医疗费用结算管理的文件。现就相关政策解读如下。

一、起草背景

为全面贯彻落实《四川省工伤保险条例》《〈四川省工伤保险条例〉实施办法》《四川省工伤保险基金省级统筹实施办法》等法律法规和政策文件精神，进一步统一规范我省工伤保险就医及医疗费用结算管理，结合我省实际，制定本《办法》。

二、主要内容

《办法》全文共五章三十三条，主要涉及适用范围及省市职责权限、就医管理、费用结算、监督管理等内容。

（一）明确了适用范围及省市职责权限。《办法》适用于我省参加工伤保险的用人单位（以下简称用人单位）和工伤职工，工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构（以下简称协议机构）。规定工伤保险就医及医疗费用结算实行统一管理、分级负责，对省、市（州）社保行政部门和经办机构应当承担的责任和义务进行了具体划分，压实工作责任。

（二）规范了工伤就医管理。《办法》对工伤职工可能涉及到的急救抢救、省外受伤治疗、旧伤复发、长期门诊治疗、工伤康复、转诊转院等情形的就医流程作了明确规定，并简化了首次入院或门诊治疗的工伤职工定期复诊报销程序，取消了“分级医疗、逐级转诊”，不再区分“参保地就医”、“省内跨市（州）就医”、“跨省就医”三个层级，经就诊的工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构提出转诊转院意见，由用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工转诊转院申请表》，报参保地社会保险经办机构备案后，即可选择转诊至全国范围内的工伤保险协议医疗（康复）机构，进一步方便了工伤职工。

（三）厘清了基金支付范围。《办法》规定工伤职工治疗工伤应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，对因急救抢救、烧伤治疗等产生的必要且合理的特殊费用以及在境外因工受伤发生的相关费用均纳入工伤保险基金支付范围。

《办法》还明确了工伤保险基金不予支付的范围。对以下费用基金不予支付：（一）未经批准在非工伤保险协议医疗机构治疗（因急救、抢救就近治疗的除外）发生的医疗费用；（二）未经社会保险经办机构批准同意，转诊、转院发生的交通费和食宿费；（三）治疗与工伤伤（病）情无关的费用；（四）超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的费用（急救、抢救除外）；（五）住院期间发生的门诊费用；（六）挂床住院产生的所有费用；（七）超出当地发布的物价标准部分的医疗费用；（八）符合出院条件，拒不出院继续发生的费用；（九）未到工伤康复协议机构进行康复治疗发生的康复费用；（十）其他不符合工伤保险政策规定的费用。

（四）强化了监督管理措施。《办法》要求社会保险经办机构应当加强对工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构的监督管理，建立工伤职工就医投诉受理渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。

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