【媒体解读】德州市职工医保“门诊共济”实施细则公布

——个人账户资金可与家人共用

德州新闻网讯（德州晚报全媒体记者吴杨）

近日，我市印发《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），明确自2023年1月1日起，实施职工医保个人账户改革。在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按我市基本养老金平均水平的一定比例定额划入。此外，健全职工普通门诊统筹制度，根据个人账户调整改革进度，综合统筹基金收支情况，合理提高职工普通门诊统筹待遇支付政策，进一步减轻参保人员的就医负担。

职工门诊共济是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的简称，通过建立普通门诊统筹制度和调整个人账户计入办法，将参保人员符合规定的普通门诊医药费用纳入医保报销，解决个人账户资金沉淀和门诊保障能力不足的问题，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障，是全体参保人之间的“大共济”。

《实施细则》根据国家、省文件规定，调整了职工个人账户的计入方法。以月缴费基数4000元为例，2023年起，40岁以下在职职工每月划拨金额为90元，较改革之前减少了10元（4000 × 0.25%），40岁以上在职职工每月划拨金额为108元，较改革之前减少了28元（4000 × 0.7%）；2024年起，不再以40岁作为区分，按4000为基数缴费的在职职工均划拨80元（4000×2%）。

此次改革，进一步明确了个人账户的使用范围，强调了个人账户在家庭成员之间的共济。个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

《实施细则》明确，职工门诊共济涵盖职工门诊统筹和个人账户：一是统筹基金在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担；二是个人账户里的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担，因此家庭共济只限于个人账户。

改革后职工普通门诊统筹待遇有何变化？个人账户改革后个人账户减少划拨的资金会留在统筹基金里，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。2023年1月1日起，将职工医保普通门诊统筹的起付标准，由原来的400元，按一、二、三级定点医疗机构分别调整为200元、300元、400元；将职工医保普通门诊统筹在一级医院的基金支付比例提高10个百分点，即一、二、三级定点医疗机构的报销比例分别为70%、60%、60%，退休人员报销比例较在职人员提高5个百分点；每人每年最高报销额度由1500元提高到3500元。