阎良区慢性病认定和报销相关政策解读

2021年区医保局在线访谈提纲

 

嘉宾简介：常卫华，女，汉族，现任阎良区医疗保障局副局长。

主持人：观众朋友们，大家好！这里是由西安市阎良区人民政府门户网站和阎良电视台联合搭建的在线访谈平台。本期为大家请到的嘉宾是区医疗保障局副局长常卫华同志。在接下来的节目中，常卫华局长将慢性病认定和报销方面的相关政策为大家答疑解惑，欢迎大家关注参与。

常卫华：主持人好，各位观众朋友大家好。去年以来，我市门诊慢性病政策发生了很多调整，部分权限由原来的医疗保险经办中心下放到了定点医疗机构、定点零售药店，慢性病认定标准、复审等都有一定变化，借此机会，能与大家一起交流探讨，我感到非常开心。

主持人：好的。据说自2021年起不论职工还是居民慢性病报销都可以直接在医院或者药店直接结算，请问我们阎良区有哪些医院和药店可以提供这样的服务呢？

常卫华：是的。根据市医保局《关于进一步做好我市基本医疗保险门诊慢性病工作的通知》（市医保发〔2020〕117号），文件规定自2021年元月1日开始，门诊慢性病资格可以在定点医疗机构直接认定，慢性病就医购药费用实行在定点医疗机构和定点零售药店直接结算。根据文件规定，阎良区所有一、二级医院，5家定点慢性病零售药店，都可直接结算。阎良区5家定点慢性病零售药店为

医保编码	名称	地址	联系电话
5674	西安怡康医药连锁有限责任公司阎良医药超市	阎良区人民东路西段北侧（栎阳广场）商贸大厦10107、10108	86875222
5690	西安国泰大药房有限公司	阎良区人民路230号 千禧广场	86860936
6197	西安泰生医药连锁有限公司阎良人民西路店	阎良区人民西路26号	86209561
6674	西安怡康医药连锁有限责任公司阎良白云路店	阎良区人民东路西段南侧（千禧广场01幢1层10120号）	86876581
6932	西安泰生医药连锁有限公司康华店	阎良区公园路南段东侧第1幢1层012号	81678550

 

主持人：请问现行的慢性病一共规定了多少种呢？每个慢性病种一年可以报销多少钱？

常卫华：根据文件规定，一共有44种慢性病病种，按照费用的限额可以将慢性病种分为6种

限额	数量	病种名称
5000元	14	高血压伴并发症、糖尿病伴并发症、视神经萎缩、风湿性心脏病、多耐药肺结核、扩张性心肌病、骨髓增生异常综合症、巨趾症、紫癜性肾炎、癫痫、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、硬皮病、X连锁低磷佝偻病
8000元	19	肝硬化失代偿期、高血压合并脑出血、阿尔兹海默症、慢性活动性肝炎、肾病综合症、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、冠心病、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、脑血管病恢复期、精神疾病、慢性肾功能衰竭、慢性肾小球肾炎、慢性肺源性心脏病、苯丙酮尿症
20000元	8	血友病、恶性肿瘤、白血病、慢性再生障碍性贫血、器官移植术后、慢性肾功能衰竭尿毒症期、小儿脑瘫、少儿生长激素缺乏症
517元	1	大骨节病
693元	1	氟骨症中重度
1650元	1	慢型克山病

其中X连锁低磷佝偻病、苯丙酮尿症、小儿脑瘫、少年生长激素缺乏症仅限于城乡居民、职工参保不能申请。

慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。（假如一个人同时申请了糖尿病和冠心病，那么一年的限额就是8000元）

主持人：那慢性病患者报销时有没有起付线？报销比例是多少？

常卫华：慢性病报销的起付线和比例，职工医保和居民医保有所不同。城镇职工门诊慢性病起付线700元，支付比例为70%；城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%；另外大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病不设起付线，支付比例为70%。

主持人：参保人员想认定慢性病，需要符合什么样的标准，去哪里鉴定呢？

常卫华：慢性病认定标准是根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》，全市执行统一的鉴定标准。目前分为两种情况：

（1）定点医疗机构直接认定

参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。

参保人员患有病种范围内的慢性病在二级及以上医院住院治疗的，出院结算时，在该院医疗保险办公室（简称医保办）领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，由两名相关专业医师（其中副主任医师不少于1名）根据《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种鉴定标准》进行鉴定并签名，医保办对鉴定信息进行确认，并上传至医疗保险经办机构。认定时限不超过20个工作日。

（2）区人民医院、区中医院申报认定

区人民医院负责城乡居民参保人员的认定；区中医院负责城镇职工参保人员申报认定

驻西安市外参保人员、未在定点医疗机构办理资格认定的参保人员，城镇职工可携带2年内住院病历至区中医院申报认定；城乡居民参保人员可携带2年内住院病历至区人民医院申报认定。

另外，要强调一下，有13种慢性病是需要两年一复审的。复审病种包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫病、紫癫性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核、少年儿童生长激素缺乏症。参保人员应该在待遇享受期满前3个月进行复审。

复审所需资料：慢性病本复印件、近一年来二次及以上定点医疗机构门诊治疗病历、相关检查化验单（原件）及需要继续用药治疗的证明材料。

复审地点：阎良区政务服务中心3楼医保综合窗口

主持人：申请成功慢性病后，立刻就能享受报销吗？

常卫华：初次申报门诊慢性病资格通过后，于认定通过次月起享受门诊慢性病补助待遇。复审认定通过的，连续享受门诊慢性病待遇。

主持人：申请成功慢性病后，报销时需要带什么东西吗？

常卫华：参保人员持医保电子凭证或医保卡或社保卡（城乡居民可持本人身份证），到门诊慢性病定点医疗机构或者持外配处方到定点零售药店，发生的与认定病种相关的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由阎良区医疗保险经办中心与定点医药机构进行结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构结算，参保职工可使用个人账户（医保卡）支付。

主持人：如果参保人员有特殊情况，当时没有在医院或者药店报销，那么还有补救报销措施吗？

常卫华：有的。若参保人员因急诊、异地就医等特殊原因，未在定点医药机构直接结算的门诊慢性病费用，可于次年1月1日至3月31日，由参保单位（城镇职工）或社区（城乡居民）将资料申报到阎良区医疗保险经办中心进行报销。参保人员在西安市外的因慢性病就医发生的费用，必须是在该地区定点医院发生的费用，否则无法享受报销。

以上就是我们关于慢性病的所有最新政策，大家还有什么疑问可以拨打我们的业务电话86868909进行咨询，期待来电。

主持人：感谢常局长对慢性病相关政策的解读。观众朋友们，本次访谈到此就结束了，谢谢大家！

常卫华：谢谢！