省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》问答

近期，省委省政府正式印发了《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》（以下简称《若干措施》），这是我省贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、实施健康陕西战略、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的具体举措，也是站在新的历史起点，解放思想、改革创新、再接再厉，开启我省医疗保障事业发展新征程的重要里程碑。

01、问：《若干措施》的出台背景是什么？

答：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。省委、省政府高度重视民生改善和医疗保障工作，持续推进我省全民医疗保障制度改革，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。全省医保部门组建以来，完成了城乡居民基本医保整合，实现生育保险与职工医保合并实施，基本建立起基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障体系，当前全省基本医保参保人数3876.28万人，参保率持续稳定在95%以上，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%左右，比制度建立时分别提高15、20个百分点。在全省公立医院实现药品和医用耗材“零差率”销售，推进药品耗材集中采购常态化制度化，集中采购每年可为我省节约采购资金约30.05亿元。扎实开展打击欺诈骗保专项行动，做好新冠救治和疫苗费用保障，推动医保新信息平台上线，经办服务更加便捷可及，参保群众的获得感明显增强。

随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康保障的需求和对美好生活的向往日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分问题逐步凸显，制度政策碎片化、精准保障能力不强等问题较为突出，直接关系到三秦百姓健康福祉的稳步提升，必须通过深化改革，切实加以解决。

02、问：《若干措施》中长期目标及主要内容是什么？

答：《若干措施》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，充分领会中央改革精神，全面把握我省医疗保障发展现状及未来趋势，提出到2025年，推动实现陕西医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医疗保障治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

《若干措施》深入贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话精神，全面落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，全面部署我省医疗保障制度改革工作，全文8个部分共24项具体措施，提出了“1+4+2”的总体改革框架。“1”是建好一个体系，即加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；“4”是健全四个机制，即健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，分别在《若干措施》的第二至第五部分予以明确；“2”是完善两个支撑，即完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，分别在《若干措施》的第六、七部分予以明确；最后是强化组织保障，强调在改革过程中强化党的领导和夯实部门责任。

03、问：《若干措施》有哪些我省特色？

答：《若干措施》全面贯彻落实中央各项改革部署，同时结合我省实际，注重体现陕西特色，保障三秦百姓健康需求：一是明确突发疫情时医保基金先预付后结算、探索取消大病保险最高支付限额、清理过度保障政策时限、稳步推进基本医疗保险、大病保险和医疗救助市级统筹等重要内容，增强医疗保障能力。二是明确医保信用体系建设基本框架，以及飞行检查、智能监管、社会监督、举报奖励等重要机制的实现路径，织牢织密打击欺诈骗保的制度“防护网”。三是明确实施药品和医用耗材省级集中带量采购，构建区域性招标采购联盟，改革药品配送机制等内容，推进供给侧改革向纵深发展。四是明确实施行风建设专项评价和“好差评”制度、规范医保政务服务事项清单和办事指南等措施，完善异地就医服务，进一步畅通医保服务群众的“最后一公里”。

04、问：我省在打击欺诈骗保上有哪些举措，下一步将如何进一步健全严密有力的基金监管机制？

答：习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，医保部门坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，始终将强化基金监管作为重要政治任务，一以贯之的严厉打击欺诈骗保行为。一是构建监管制度体系，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立我省医疗保障行政执法事项目录清单、行政处罚案件办理程序暂行规定和飞行检查实施办法，制定行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等重要制度，基本构建我省监管制度体系。二是建立监管机构体系，在全国率先成立省级医疗保障基金中心，西安、宝鸡、咸阳、铜川、榆林、汉中等6市相继设立专职监管机构，初步构建我省省市一体的基金监管体系，同时分区域分层次分批次培训全省医保监管队伍，为符合条件的执法人员组织统一规范的执法考试、办理行政执法证，为我省依法开展基金监管打下坚实基础。三是探索创新监管模式。西安、汉中两市分别作为国家医保智能监控和基金监管信用体系建设试点城市，在国家医保局试点工作评审中被评定为优秀，为探索形成陕西经验迈出坚实步伐。四是强化监督执法力度，从2019年1月至今年9月，各级医保部门对定点医药机构实施全覆盖检查，一以贯之地严厉打击欺诈骗保行为，共处理违规定点医药机构2.04万家次，追缴违规资金12.7亿元，初步构建起基金监管的高压态势。

下一步，我省将持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”的高压态势，推动基金监管从治标向治本转变。一是完善监管体制，实施监管行政执法责任制，加强基金预决算管理，强化经办机构内控建设。二是创新监管模式，引入第三方监管服务，推动飞行检查常态化规范化，出台我省医保基金监管信用管理办法和评价指标体系，实施守信激励和失信惩戒，推动监管对象提高自律意识。加快建立全省集中统一的智能监控系统，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控的转变。三是依法追究欺诈骗保行为责任，加强部门联合执法和联动惩处，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，强化重大典型案例曝光，全力守好老百姓的“救命钱”“保命钱”。

05、问：目前我省已经启动2022年度城乡居民医保集中缴费工作，如何全面客观看待个人缴费金额的上涨？

答：城乡居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式，实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制，每年国家都会根据经济社会发展和医保基金支付能力，对全国居民个人参保缴费指导标准作明确规定，一般是财政补助逐年上涨，个人缴费标准也在相应提高。根据《国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元；同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元。我省落实了国家上述文件要求，也可以看到，财政补助580元是“大头”，居民个人缴费320元是“小头”。同时，筹资水平的合理调整是扩大保障范围、提高待遇水平、满足城乡居民医疗需求的客观需要。一是有利于将更多救命救急的好药纳入医保，让受益人群更广泛。2018年以来，国家医保局连续三年调整医保药品目录，共纳入433种新药好药，233个谈判准入药品价格平均降幅达到50%，医保药品目录总数从1999年的1535种增加到2020版的2800种。我省在此基础上进一步拓展了药品覆盖范围，当前，我省医保药品目录达到2925种，基本实现了治疗领域的全覆盖，可报销药品品种进一步增加，大大减轻了参保患者用药负担。二是有利于提高居民大病保障水平，让群众大病敢治疗。凡参加了城乡居民基本医保的群众，同步参加城乡居民大病保险，个人不另外缴费。全省自2019年8月起统一并降低了大病保险起付线，最低报销比例达到60%以上，有效提高了大病保障能力。三是有利于完善居民门诊保障政策，让群众小病有保险。建立城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药保障机制，政策范围内报销比例不低于50%，去年1月至今年9月底，全省门诊两病累计报销885万人次，报销比例约为62%。四是有利于保障重大疫情防控需求，让群众生命安全有定数。新冠疫情发生后，医保部门迅速落实“两个确保”政策，投入医保资金支持患者救治，为群众免费接种疫苗，有效保障了人民群众的生命安全。

下一步，全省医保部门将在省委、省政府和国家医保局统一安排下，继续依据困难人员身份类别给予相应参保资助，帮助困难群众参加居民医保，推动实现应保尽保。同时用足用好各项医保惠民政策，让参加城乡居民基本医保的群众有保障、得实惠。

06、问：针对目前复杂严峻的新冠疫情防控形势，医保部门在做好突发重大疫情医疗救治费用保障方面有哪些具体措施？

答：全省医保部门深入贯彻落实习近平总书记关于疫情防控工作的重要指示和来陕考察重要讲话重要指示精神，始终把人民群众的生命安全和身体健康放在第一位，把疫情防控工作作为当前工作的重中之重，一是落实“两个确保”，及时出台医保支持政策，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，助推我省实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”。二是保障新冠疫苗和接种费用，按规定将疫苗保障费用46.75亿元上解至省级财政专户，截至9月底，全省累计接种5966.29万人次，累计接种人数3134.09万人，疫苗费用支付32.47亿元、接种费用支付5.9亿元，巩固提升了我省疫情防控成效。三是灵活调整医保政策，将新冠肺炎诊疗方案中的药品和12项医疗服务项目临时纳入医保支付范围，取消支付限制。启动药品价格应急监测，两次下调公立医疗机构核酸检测价格，目前为每人次最高限价60元、下浮不限，并明确对单纯检测的群众免收挂号费，大大减轻群众负担。四是及时出台便民措施，简化异地就医备案手续，实现医保服务“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”，实施“长处方”报销政策，将处方用药量放宽至3个月。

下一步，医保部门将继续完善重大疫情医疗救治费用保障机制，落实“两个确保”，建立集中收治新冠肺炎患者的医疗机构资金拨付和结算的“绿色通道”，按照特事特办、急事急办的原则优先处理，为医疗机构提供优质高效便捷的医保服务，保障医疗机构救治需求。继续组织和指导各地做好新冠疫苗和接种费用划拨，助推我省建立免疫屏障。创新服务模式，优化结算方式，提高疫情救治保障政策执行效率，保证参保群众及时享受到各项医疗保障待遇。

07、问：我省在推动国家集采中选产品落实落地上取得了哪些成效，未来这项工作将会有怎样的发展趋势？

答：从2019年西安市参与国家组织“4+7”城市药品集中带量采购和使用试点开始，我省全面推动国家集采药品中选结果落地惠民，截至9月底，已分别完成国家集采药品第一至四批约定采购量的208%、197%、113%和64%，第五批集采中选结果已于10月20日起执行。同时，我省建立健全省级联盟集采机制，发挥联盟参与省份多、集采量大的优势，牵头组织甘肃、广西等10省区完成人工晶体集中招采，中选价平均降幅44%；牵头组织湖南、贵州等11省区开展未过评药品集中招采，中选价平均降幅61%；组织开展全省公立医疗机构留置针、泡沫敷料集中招采，中选价平均降幅78%、64%；今年牵头组织11省区开展12种未过评药品集中带量采购，中选价平均降幅63%；并启动8省区开展心脏起搏器集中带量采购。上述药品和医用耗材集中带量采购预计每年可为我省节约采购资金约30.05亿元。

下一步，医保部门将持续治理药品、高值医用耗材价格虚高，推进集采工作常态化制度化开展，建立药品价格和招采信用评价制度，做好集采药品的医保资金结余留用，持续推动国家集采药品和医用耗材中选品种在我省落实落地，继续对市场份额大、金额高、竞争充分的药品开展省级集中带量采购，今年内完成50个以上药品的集采任务，让人民群众享受到更多的招采改革红利。

08、问：国家提出“到明年底前，每个县都要确定一个定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用”，目前工作推进情况如何，医保部门在优化便捷异地就医方面还有哪些便民举措？

答：近年来，医保部门持续优化异地就医结算机制，拓展异地就医直接结算业务，医保经办服务便民程度明显提高，异地住院垫资、跑腿报销等问题逐步得到解决。今年在实现异地就医定点医疗机构县区全覆盖的基础上，继续扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围，充分利用各地医疗资源，满足参保群众不同层次医疗服务需求，特别是满足边远地区群众的就医需求。截至9月底，全省异地就医定点医疗机构达到1375家，开通普通门诊费用跨省联网医疗机构1333家，县区覆盖率达98%，年底前就能够实现全省县区全覆盖，提前完成李克强总理提出的要求，积极回应三秦百姓的期待。

在优化便捷异地就医上，医保部门疏通“堵点”解决“难点”，不断完善和优化医保经办服务。依托国家医保服务平台，在全省开通跨省异地就医线上备案服务，线下进一步简化流程、精简各类材料，参保群众异地就医更加方便快捷。实现门诊费用跨省、省内异地就医直接结算，并在杨凌开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗等门诊慢特病跨省异地就医直接结算试点工作，目前正在实地联调测试，将积极总结试点经验，探索复制推广办法，进一步提升参保群众的获得感。

09、问：当前我省医保信息平台进展及后续信息化标准化举措是什么？

答：医保信息系统是重要的民生服务系统，连接着全省3.5万家定点医药机构和3876.2万参保群众，具有覆盖面广、业务量大、复杂度高、实时性强的特点。医保部门组建之前，信息系统分散在各相关部门，系统碎片化、标准不统一、数据不共享等问题比较突出。2019年8月，按照“全国一盘棋”的医保信息化建设部署，我省启动了医保信息平台建设，采用省级集中部署模式，历经项目论证、立项、招标、开发等多个阶段，已基本完成平台开发，全省各统筹区将于11月底全部实现上线运行，将有效推动全省医保业务编码标准、数据规范和经办服务实现统一，为参保群众提供更方便快捷、优质高效的医保服务。

下一步，我省医保信息化建设将重点抓好三个方面工作：一是完善全省医保信息平台效能，持续优化平台运行维护和安全管理体系，充分发挥新平台优势，加强对医保信息、结算数据和各类管理数据的分析使用，提升医保精细化管理水平。二是推动医保业务和服务标准统一，建立健全全省统一的医保业务标准和技术标准，制定落实医保经办、公共服务、监督监管、信用评价“四个清单”。三是持续加强便民化利民化建设。持续深化“放管服”改革，进一步加强医保电子凭证、移动支付、电子处方流转、医疗电子票据等各类医保公共服务场景的应用推广，推动实现医保决策数字化、管理精细化、服务智慧化，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷的医保服务。

10、问：我省在加强困难人员医疗保障方面有哪些政策措施？

答：我省医保部门将保障困难人员医保待遇作为重要政治任务，在2019、2020两年里，全省建档立卡贫困人口462万人全部参加基本医保，累计报销1407万人次，政策范围内住院费用报销比例达到80%以上，医保为民减负约93亿元，有力助推我省脱贫攻坚任务如期全面完成。今年7月，医保部门会同相关部门在全国率先出台省级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案，严格落实“四不摘”要求，保持医保帮扶政策总体稳定。一是优化资助参保政策。建立健全防止因病返贫致贫动态监测预警制度和帮扶机制，加大监测预警力度，重点关注发生灾情地区的监测数据，延长因灾情影响享受参保资助人员的身份认定时限，依据困难人员身份类别享受相应资助参保政策，推动实现应保尽保，并支持有条件的地区开展防止因病返贫致贫二次救助。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险，提升医疗保障水平。二是协调做好资金保障。会同财政部门继续做好建档立卡脱贫人口参加城乡居民医保财政补贴和兜底医疗保障工作，确保补贴资金总额不变。三是实施倾斜保障政策。对特困人员、低保对象和返贫致贫人员实施各统筹地区现行城乡居民大病起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额（封顶线）的倾斜保障政策，切实兜住民生健康底线。

11、问：国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》在我省的落实情况。

答：职工医保制度从1999年建立起，就实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“个人账户主要支付门诊费用，统筹基金主要支付住院费用和在门诊就医花费较高的慢性病、特定治疗项目费用”，统账结合的保障模式在推动公费医疗向社会保险转轨中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展，个人账户存在结余量大、基金结构不平衡及保障功能不足等局限，目前个人账户结余占基金累计结余总额的50%以上，限制了基金共济功能的有效发挥。今年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，省医保局结合实际，起草了相关实施方案，总体思路是通过改革职工医保个人账户，实现职工医保门诊保障由个人积累式保障模式向社会互助共济保障模式转变。据测算，实施改革当期约有56亿元用于加强门诊保障，这笔钱可以变为实实在在的基金投入，更好地用于保障参保患者救治需求。

下一步，省医保局将在省政府审定职工基本医保门诊共济保障实施方案后，建立省级总负责、统筹地区抓落实的工作机制，加强组织领导，调度全省情况，推动方案落实，确保各项工作有序推进。

12、问：医保部门在助推我省人口均衡发展上有哪些支持政策？

答：为深入贯彻《中共中央、国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》精神，全省医保部门提高政治站位，支持三孩生育政策实施，明确参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按照规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴待遇，同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作，切实保障参保群众生育保障权益。下一步，医保部门将组织开展生育保险政策实施状况调研，进一步完善生育保险政策，推动政策更好地落地实施，助推我省人口实现均衡发展。

13、问：我省药品和医用耗材集中带量采购有哪些配套措施？

答：自西安市参与国家组织“4+7”城市药品集中带量采购和使用试点至今，经过多轮集采实践，我省建立了较为完善的配套措施体系。一是优先采购和使用。推动医药机构根据临床需求优先使用中选药品，并按采购合同完成约定采购量。二是落实基金预付政策。在医保基金总额预算基础上，医保部门按照不低于医疗机构约定采购金额的30%进行基金预付，作为医疗机构向企业支付药品采购款的周转金。三是保障药款及时结算。医疗机构承担采购结算的主体责任，按采购合同与企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。鼓励中选药品货款由医保经办机构直接与医药生产（流通）企业直接结算。四是保障质量和供应。明确中选企业是保障质量和供应的第一责任人，自主选择配送企业承担配送工作，严格履行关于药品质量和供应的承诺事项。做好备货和产能报告，及时响应医疗机构采购订单，确保医疗机构约定采购量及合理超量部分药品能及时足量配送到位。违者将承担相应责任并被视为失信违约行为。五是完善医保支付政策。探索建立医保支付标准与集中采购价格协同机制，中选药品以中选价格作为医保支付标准，同通用名非中选药品的支付标准梯度调整至中选价格。六是执行结余留用政策。做好集采药品的医保资金结余留用，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性，助推中选结果在我省落地执行。目前，各项配套措施在我省得到有效实施，有力推动了国家和省级组织的药品、医用耗材集采中选结果在陕落地惠民。

14、问：我省有哪些提升经办服务效能成效及下一步工作打算？

答：今年全省医保部门结合党史学习教育，持续深化“放管服”改革，强化“勤快严实精细廉”作风建设，经办服务效能进一步得到提升。一是深化医保服务“最多跑一次”改革。制定实施省级医保经办政务服务事项清单和办事指南，落实服务窗口综合柜员制，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办，实现市域内基本医保、大额（大病）保险和医疗救助的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。二是推动经办服务就近办理。推动医保经办服务下沉，积极在全省复制推广一德省长批示肯定的“旬邑做法”，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将参保登记缴费、信息查询变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放到乡镇（街道）、村（社区）一级办理。同时推进经办窗口前移，进驻政务服务大厅，推广同城通办，全力缩短医保服务半径。充分利用医疗资源，将部分原来需要到经办中心办理的事项，诸如门诊慢性病认定、特殊待遇享受、门诊慢特病费用结算等，下放到医药机构服务端办理。三是持续推进行风建设，在全系统开展“转变工作作风、提升服务水平”专项活动，全面实施“好差评”制度，去年在全国医保政务服务“好差评”制度建设评估中我省名列前十。四是积极推进“互联网+医保服务”。推动医保经办服务“网上办”“掌上办”，并聚焦解决老年人等特殊群体运用智能技术遇到的困难，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，推动医保服务公平可及。

下一步，医保部门将持续推动医保服务标准化规范化建设，进一步优化医保经办政务服务事项清单和办事指南的各项内容，推动全省常用服务事项通办。按照省政府要求强化五级经办服务体系建设，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）医保经办服务全覆盖，构建扁平化、高效化、智能化的医保经办管理服务体系，让医保经办服务更加便捷可及。