2020年7月31日，国家医疗保障局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，该《暂行办法》自2020年9月1日起施行。
办法明确了包括预防性疫苗，滋补药品，保健药品，脱发、美容减肥类等在内的八类不得进入《药品目录》的药品；规定了医保基金的支付办法等。
日常就医问药时还有哪些药品不可报销？药品调入、调出《药品目录》的标准是啥？哪些可以用医保基金支付？
安康市医疗保障局 工作人员 郭晟
为大家答疑解惑
01
为什么要推行《基本医疗保险用药管理暂行办法》？
安康市医疗保障局 郭晟：为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，国家医保局经过深入研究并广泛征求意见，制定了本暂行办法。
02
《基本医疗保险用药管理暂行办法》适用于哪些领域？
安康市医疗保障局 郭晟：各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，都适用本办法。
03
哪些药品是可以纳入到国家《医保药品目录》的？
安康市医疗保障局 郭晟：纳入国家《医保药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物按规定纳入《医保药品目录》。
《医保药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。同时为最大限度减少患者不合理支出，保证有限的医保资金花在刀刃上，在目录调整过程中，专家们按照合理用药、科学管理、防范风险、具有可操作性等原则，反复论证，严谨规范地对部分药品限定了支付范围，重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品。对容易过度使用的药品，综合考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等因素确定了支付限定，限定范围包括病种限定、疾病程度限定、医疗机构等级限定等。
04
此次推行的办法中，还明确了不纳入《医保药品目录》的药品和直接调出《医保药品目录》的药品，具体有哪些呢？
安康市医疗保障局 郭晟：《暂行办法》明确规定，以下8类药品不纳入《基本医疗保险医保药品目录》。
(一)主要起滋补作用的药品；
(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
(三)保健药品；
(四)预防性疫苗和避孕药品；
(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
(六)因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；
(七)酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
《暂行办法》还明确，具有以下5种情形的药品直接调出《医保药品目录》，医保基金将不再给予报销。有下列情形之一的，经专家评审后，直接调出《医保药品目录》。
(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
(二)被有关部门列入负面清单的药品；
(三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
(四)通过弄虚作假等违规手段进入《医保药品目录》的药品；
(五)国家规定的应当直接调出的其他情形。
符合以下情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以调出《医保药品目录》
(一)在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
(二)临床价值不确切，可以被更好替代的药品；
(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。
05
为什么预防性疫苗不再纳入《医保药品目录》呢？
安康市医疗保障局 郭晟：早在去年4月，国家医保局对《2019年国家医保药品目录调整工作方案》进行政策解读时，已明确预防性疫苗等公共卫生用药是不能纳入目录范围的。国家医保局解读中提出：“根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则，一些药品是不能纳入目录范围的：比如主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药，用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的，有的是起预防作用的，有的属于公共卫生保障范围，均不纳入目录调整的范围内。”
按照我国有关法规，疫苗分为两类：
第一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定接种的疫苗，如国家免疫规范疫苗；
第二类疫苗是指由公民自费并且自愿接种的其他疫苗。
现行的《医保药品目录》主要涵盖的是以疾病诊断和治疗为目的的药品，而疫苗主要是用于疾病预防，从现阶段医保制度整体发展状况、群众疾病治疗需求以及医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，当前基本医疗保险制度主要着力满足基本医疗需求，还没有能力将支付范围扩大到包括二类疫苗等非治疗性的、预防性的项目。
06
市民日常就医用药时，可用医保基金支付的药品到底有哪些？
安康市医疗保障局 郭晟：参保人使用《医保药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付。
一是以疾病诊断或治疗为目的；
二是诊断、治疗与病情相符、符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
三是由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；
四是由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
五是按规定程序经过药师或执业药师的审查。
07
在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中对药品的支付办法也有了新的定义，按“甲类药品”和“乙类药品”进行支付，能给大家来解读一下这方面的政策吗？
安康市医疗保障局 郭晟：《暂行办法》明确，国家《医保药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。
参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付，个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。我市“乙类药品”自付比例为10%。
除甲乙类药品外，还有部分以恶性肿瘤等重大疾病用药为主的国家谈判药品和部分常规药品纳入特殊药品管理范围，实行专门的支付和管理政策。特殊药品不设起付线，不单设支付限额，统一计入年度统筹基金最高支付限额，并实行多重保障，基本医保支付后剩余的合规费用，参保的城乡居民可享受大病保险待遇，参保职工可享受城镇职工大病救助或公务员医疗补助待遇。
08
《基本医疗保险用药管理暂行办法》给异地就医也带来哪些便利？
安康市医疗保障局 郭晟：是的，过去乙类药品有15%是由省级调整，从而形成了“地方增补目录”，导致了不同地区医保药品目录不一致，有的药品在这个省纳入报销，在另外省份不纳入报销。在异地就医日渐频繁、异地就医报销结算方式也在不断改革的环境下，统一的医保药品目录很好地解决了这一问题，避免了各地增补目录的差异造成的患者在结算时遇到参保地与就医地药品报销政策不同的问题，给异地就医带来了便利。而对于有患者会担心“常吃的药物现在不能报销了”。针对这一问题，国家医保局专门设置了三年过渡期，逐步取消省级增补目录，同时对《医保药品目录》进行动态调整，保障群众用药和报销。
过去有的地区目录可能超出了筹资水平致使基金面临超支风险，而现在执行国家统一目录，从整体上提升医保药品目录的保障能力和水平，提高医保资金的使用效益，“让钱花在刀刃上”，有利于医保基金长期稳定运行。
全国统一目录后，各医药企业回到同一起跑线，致力于通过降价、研发更好的创新药等方式公平竞争进入《医保药品目录》的机会。
09
推行《基本医疗保险用药管理暂行办法》，除了给异地就医带来了很多便利。对市民朋友和医药企业来说，还有哪些益处？
安康市医疗保障局 郭晟：拿药品集中带量采购和使用来说。第一批集采25个品种在2019年12月启动实施，第二批32个品种于今年4月启动实施，第三批86个品规药品也将于近日落地实施。阿托伐他汀钙、阿莫西林、阿奇霉素、恩替卡韦等常见的药品都纳入了集采范围，第一批集采药品平均降幅59%，最高降幅达97%，以前几十上百元的药品现在只要几块钱，如阿托伐他汀以前需要50多元一盒，现在只要2块多一盒。与此同时药品集中带量采购以通过质量和疗效一致性评价作为仿制药入围标准，药品质量经过严格把关，疗效可靠，解决了简单的价格竞争导致的“劣币驱逐良币”问题，同时也促使企业回归成本和质量竞争，从根本上改善了医药行业生态环境，有利于医药产业从营销驱动向创新驱动转变，在降低患者费用负担的同时，提高了临床用药质量水平。
10
为了推行该办法，安康市医疗保障局都采取了哪些措施？
安康市医疗保障局 郭晟：我们一是综合运用协议、行政、司法等手段，加强《医保药品目录》及用药政策落实情况的监管，提升医保用药安全性、有效性、经济性。
二是督促引导定点医药机构健全组织机构，完善内部制度规范，建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度，提高医保用药管理能力，确保医保用药安全合理。
三是将《医保药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实医保用药管理政策，履行药品配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。
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