文件,解读2

一、修订背景

《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发 〔2017〕73 号）有效期已满。现行法律法规和中央、省有关文件对医保政策进行了调整，原文件相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展，亟需修改完善，以满足新时代新形势医保工作需要。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的规定和关于深化医疗保障制度改革的文件精神，对职工医疗保险政策进行了修订，新修订的《巴中市职工医疗保险实施办法》与国家法律法规规章和《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》等中央、省有关政策文件相适应，遵循客观规律，公平适度保障职工医疗保障权益。        

二、基本原则

巴中市职工医疗保险实行市级统筹，应当遵循以下原则：（一）坚持以人民健康为中心，应保尽保、保障基本；（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；（四）坚持权利义务对等，构建多层次医疗保障体系。

三、主要内容

《巴中市职工医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）共十章五十九条，主要包括总则、基本医疗保险费的征缴、基本医疗保险关系转移接续、统筹基金和个人账户、基本医疗保险待遇、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助、经办服务和费用结算、基金管理和监督、附则等九个方面内容。

第一章 总则。主要对《实施办法》制定依据、遵循原则、职工保险类型、参保范围、部门职能职责等进行了明确。

第二章 基本医疗保险费的征缴。对职工医保筹资方式、筹资标准、缴费年限、不足年限补缴方式等进行了明确。

第三章 基本医疗保险关系转移接续。主要对居民医保和职工医保相互转接、职工跨统筹地区转接、退役军人转接、未按时足额缴费处理等内容进行了明确。

第四章 统筹基金和个人账户。主要对基金组成、个人账户划拨、使用范围、终止结算等内容进行了明确。

第五章 基本医疗保险待遇。主要对待遇享受时间、基金支付范围、待遇支付标准、生育保险待遇、门诊慢特病待遇、急诊等特殊情况待遇、基本医保最高支付限额、不予支付范围等内容进行了明确。

第六章 公务员医疗补助。主要对公务员医疗补助资金来源、公务员医疗补助对象范围、公务员医疗补助资金筹集标准、公务员医疗补助待遇等进行了明确。

第七章 职工大额医疗费用补助。主要对职工大额医疗费用补助参保范围、职工大额医疗费用补助筹资标准、待遇标准、承办方式等内容进行了明确。

第八章 经办服务和费用结算。主要对定点医药机构签订服务协议方式、转诊转院、就医结算、异地就医结算时限等内容进行了明确。

第九章 基金管理和监督。主要对职工医保基金实行预算管理及纳入市财政专户统一管理、基金监督等制度进行了明确。

第十章 附则。一是明确老红军、离休干部及其遗孀，一至六级残疾军人等特殊人群医疗保障按相关政策规定；二是明确本办法实施期间，国家、省有新规定的，从其规定。三是明确实施时间。

四、征求意见情况

《实施办法》通过书面函件、网站征集、座谈会、合法性审查、公平竞争审查、社会稳定风险评估等形式广泛征求了市、县（区）有关单位（部门）和部分人大代表、政协委员、医疗机构及参保代表等社会各界的意见。共收到建议意见23条，采纳18条，未采纳意见与相关单位和个人进行了充分沟通。

五、主要修订内容

（一）调整主管部门。由于国家机构改革职能调整，将医保的主管部门由人力资源社会保障部门调整为医疗保障部门。

（二）调整征收部门。根据机构职能调整，职工医疗保险费征收由医保经办机构调整为税务部门。

（三）增加生育保险。 根据《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4 号）规定，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，增加生育保险征缴及待遇，按巴中市医疗保障局等5部门出台的《关于全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施的通知》（巴医保发〔2019〕58号）文件执行。

（四）明确缴纳基数。根据《四川省医疗保障局关于进一步明确职工基本医疗保险缴费基数的计算口径的通知》（川医保办〔2019〕24号），明确职工基本医疗保险最低缴费基数以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基准，结合巴中市社会经济水平合理确定，由市医保局确定并公布。巴中市2021年度职工基本医疗保险最低缴费基数为5185.00元/月。

（五）调整最低缴费年限计算方式。依据《社会保险法》规定，参保人员最低缴费年限累计计算，不得低于20年。

（六）调整不足年限缴费方式。参保人员缴费年限未达到本办法规定最低缴费年限的，用人单位或参保人员可以按以下方式之一办理：（一）参保时一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，达到法定退休年龄后享受基本医疗保险退休待遇；（二）办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），一次性补缴不足年限基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇；（三）办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），继续缴纳至最低缴费年限或申请终止其职工基本医疗保险关系。由参保人选择不足年限的缴费方式，体现以人民为中心的思想。

（七）明确转移接续规定。其一，明确参保人因就业等个人状态变化可以相互转接参保关系，参保人连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，待遇享受等待期为6个月。其二，明确参保人员跨统筹地区转入本市就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转移参保关系和个人账户，缴费年限累计计算。在转移接续前中断缴费3个月（含3个月）以内的，可按规定办理职工基本医疗保险费转移手续，缴费当月即可享受待遇。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。其三，根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）“达到法定退休年龄时，享受退休人员基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行”规定，明确从市外转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费不低于20年且在本市的实际缴费年限不低于10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受本市基本医疗保险退休待遇。

（八）职工医保欠费处理方式。根据《社会保险费征缴暂行条例》“缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费”规定，对不按时缴纳医疗保险费的，从欠费次月起暂停其基本医疗保险待遇。设定欠费6个月（含6个月）以内、6个月以上—12个月（含12个月）、12个月以上三种欠费情形，按欠费时间长短规定了三种处理方式（6个月以内补交费用后不中断待遇享受；6个月以上—12个月补交费用后，从缴清费用之日起享受医保待遇；12个月以上设6个月的待遇等待期）。

（九）建立个人账户门诊共济保障机制。扩大个人账户使用范围，用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的医疗费用及缴纳与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

（十）优化调整市外住院报销比例。根据《四川省卫生健康委关于进一步完善分级诊疗制度的指导意见》（川卫发〔2019〕44号）规定，明确市外就医报销比例：按照转诊程序到市外医疗机构就医的75%，未按照转诊程序到市外定点医疗机构就医的70%。

（十一）减轻大病患者的就医负担。患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官或骨髓移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员住院治疗一个自然年度内只扣减一次二级医疗机构住院起付标准。

（十二）新增16种门诊慢特病。针对我市参保职工反映门诊特殊疾病病种较少、报销金额较少情况，结合国家、省有关文件精神，组织医学专家综合论证后，在医保基金可承受前提下新增了16种门诊慢特病病种。其中一类门诊慢特病新增10种（癫痫、矽肺病II期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾脏病、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎），按病情分病种确定了年度限额支付标准：1000元、1500元、2000元；二类门诊慢特病新增6种（耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症），将长期依靠药物治疗的慢性病纳入门诊慢特病管理，从制度层面解决慢病患者只能选择住院治疗的弊端。 

（十三）将日间手术费用按住院标准报销。参保人员因急诊、抢救、日间手术发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销

（十四）调整最高支付限额。参保人员一个自然年度内累计发生的住院医疗费用（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），基本医疗保险统筹基金最高支付限额14万元，职工大额医疗费用补助基金最高支付限额50万。

（十五）明确职工大额医疗费用补助参保范围。参加本市职工基本医疗保险的用人单位和参保人员可以同步参加职工大额医疗费用补助，享受职工大额医疗费用补助待遇。

（十六）职工大额医疗费用补助征缴比例。按权利义务对等原则和公平公正原则，明确在职职工和退休职工按本市职工基本医疗保险最低缴费基数的2%缴纳。

（十七）提高职工大额医疗费用补助待遇标准。职工大额医疗费用补助的参保人员因住院（含二类门诊慢特病）治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，经职工基本医疗保险、公务员医疗补助报销后，剩余部分扣减二级定点医疗机构住院起付标准，实行累计分段按比例报销。即：10万（含10万元）元以内部分报销85% ，10万元以上部分报销90%。一个自然年度内职工大额医疗费用补助基金最高支付限额为50万元

（十八）增加双向转诊起付标准的计算办法。明确参保人在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。转诊转院由医疗机构按照政策规定办理

（十九）明确结算时限。 增加“参保人员在异地定点医药机构就医的，通过异地就医结算平台实行即时结算；不能实现异地就医即时结算的，由个人全额垫付，原则上至次年6月底前凭结算票据、费用清单、出院证明等原始资料到参保地医疗保障经办机构申请结算”。

（二十）明确信息公开内容。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，明确医疗保障经办机构应当向社会公开医保信息系统数据集和接口标准及定点医药机构名单。

（二十一）明确本办法施行日期。《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2017〕73号）已到期，且已不能满足法律法规和关于深化医疗保障制度改革的相关政策规定，根据《四川省行政规范性文件管理办法》（四川省人民政府令第327号）规定，为了确保参保人的医保待遇不受影响，明确了本办法自2022年1月15日起施行（即本办法公布10日后施行）。