第一章 总 则 第一条 为有效预防和查处侵害社会保险基金行为，维护社会保险基金安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》《全国人大常委会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》《劳动保障监察条例》《社会保险基金行政监督办法》等法律法规制度规定，结合本省实际，制定本办法。 第二条 本省行政区域内预防、查处侵害社会保险基金行为，适用本办法。 第三条 本办法所称社会保险基金是指人力资源社会保障部门管理的基本养老保险基金、工伤保险基金、失业保险基金等基金。 第四条 本办法规定的侵害社会保险基金行为是指单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，社会保险经办机构违规发放社会保险待遇或者违规支出社会保险基金，国家工作人员贪污、侵占、挪用社会保险基金等行为。 第五条 县级以上人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构，依据《中华人民共和国社会保险法》《劳动保障监察条例》等法律法规，对本级发生的侵害社会保险基金行为进行核查处理。 第六条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构，可依据《人力资源社会保障部关于加强社会保险基金管理风险防控工作的意见》（人社部发〔2018〕43号），结合工作需要，聘请专家或者通过政府购买服务方式，委托专业机构提供基金监督检查和案件查处的技术性、辅助性服务。人力资源社会保障部门委托有资格的专业机构独立实施基金监督检查项目的，应当明确检查目标、内容、标准等，提供法规政策指导，并对采用的检查结果负责。
第二章 工作职责 第七条 人力资源社会保障部门基金监督机构执行本办法，主要履行下列职责： （一）建立健全侵害社会保险基金行为举报、查处、移交等工作制度，建立健全社会保险基金反欺诈机制； （二）做好社会保险基金要情管理、案件统计工作； （三）开展社会保险基金管理内控专项检查工作，对通过信息对比、现场检查、受理举报等方式发现的社会保险工作人员业务办理中的违法违规行为进行查处； （四）将工作人员涉嫌违纪或者职务犯罪的问题线索移送纪检监察机构； （五）落实社会保险基金监督举报奖励制度； （六）法律、法规规定的其他与查处侵害社会保险基金行为相关的职责。 第八条 劳动保障监察机构执行本办法，主要履行下列职责： （一）对单位和个人采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险基金的违法违规行为，依法依规作出行政处理或行政处罚决定； （二）落实行政执法与刑事司法衔接制度，对单位和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件及时移送公安机关； （三）强化多部门联合惩戒机制，严厉打击骗取套取社会保险基金的行为。 第九条 【社会保险经办机构职责】社会保险经办机构执行本办法，主要履行下列职责： （一）规范业务流程，加强内部控制，预防发生侵害社会保险基金行为； （二）按照职责受理侵害社会保险基金行为的举报； （三）依法开展核查并对多发社会保险待遇或者多支出的社会保险基金实施追缴； （四）按照规定做好案件移交、报告、要情报告等工作； （五）做好社会保险经办机构掌握的社会保险失信信息认定、上报、上传等管理工作； （六）协助人力资源社会保障行政部门开展检查与案件查处工作； （七）开展数据稽核，对通过数据筛查比对等方式发现的涉及经办机构、用人单位、参保及待遇领取人员、社会保险服务机构的问题线索开展核查； （八）法律、法规规定的其他与查处侵害社会保险基金行为相关的职责。
第三章 案件处理 第十条 社会保险经办机构发现违规多发社会保险待遇、多支出社会保险基金或者骗取社会保险待遇、基金支出的，应立即停止待遇支付、基金支出，并及时依照有关规定开展核查。 第十一条 人力资源社会保障部门基金监督机构通过受理举报、开展监督检查、相关部门和机构移交等途径发现的侵害社会保险基金行为，涉及社会保险工作人员的，应当依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定进行立案调查。根据需要，可要求社会保险经办机构协助核查。 第十二条 劳动保障监察机构立案查处的侵害社会保险基金案件，应当在自立案之日起60个工作日内依法完成。情况复杂，确需延长时限的，经本部门负责人批准可以延长30个工作日。劳动保障监察机构经调查，依法作出行政处理或行政处罚决定书。 案件的管辖、中止、回避、处罚和撤销立案等按照劳动保障监察程序规定执行。 第十三条 劳动保障监察机构应当根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《失业保险条例》《工伤保险条例》有关规定，规范侵害社会保险基金行为处罚的自由裁量标准，根据骗保手段、涉案金额、基金损失情况、配合检查情况、社会影响等因素，合理确定罚款数额。对存在涉案金额不大、主动配合检查并退回基金等情形的，依法从轻、减轻行政处罚或者不予行政处罚。 第十四条 对侵害社会保险基金行为不构成骗保的，社会保险经办机构经调查核实后应采取本办法第十条规定的措施追回基金。对一次性退回有困难的，可采取逐月抵扣或逐月偿还的方式予以退回；有关单位或者个人拒不退回多领取的社会保险待遇或者社会保险基金支出的，应当从拒不退回之日起15日内，作出追回决定；对于无法找到待遇领取当事人的，社会保险经办机构应立即核查其参保登记、缴费核定、退休审批、资格认证等环节的基本信息，包括金额、办理时间、经办人、审核人、审批人等，并作出相应处理；发现欺诈骗保等案件线索的，及时移交人力资源社会保障行政部门调查处理。 第十五条 社会保险经办机构在依据本办法第十四条开展核查过程中，核查对象拒绝接受核查或者拒不配合整改，应实施行政处罚的，社会保险经办机构应将开展调查情况的相关材料移交劳动保障监察机构。 第十六条 参保人死亡后，参保单位或其亲属未及时报告导致多支付社会保险待遇的，人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构在调查处理过程中，可以通过持有参保人社会保障账户或者获取多发待遇的人员，依法采取追回措施。 人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构如无法联系应退回待遇的责任人、无法查实持有参保人社会保障账户或者无法查实获取多发待遇人员的，可以通过该参保人的继承人对参保人名下财产采取追回措施。 第十七条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构发现其工作人员存在涉嫌接受他人请托违规办理社会保险业务，或者在办理社会保险业务过程中存在涉嫌贪污、侵占、挪用社会保险基金或者受贿等违纪违法情形的，应当保护有关线索，并立即向本单位纪检监察机构报告，不得向可能涉及的人员泄露相关情况。 第十八条 工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构、工伤预防服务机构等社会保险服务机构违反服务协议，构成骗保的，社会保险经办机构应当采取追回措施并移交同级人力资源社会保障行政部门依法进行查处。 第十九条 对于疑难复杂案件，人力资源社会保障部门可以组织本部门法制机构、基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构研究，或者与法律顾问、公安机关等进行会商。 第二十条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构依法作出行政处理或行政处罚决定，或者社会保险经办机构依法作出追回决定，当事人逾期不履行，也未提请行政复议或者行政诉讼的，应当依法催告，并及时依法申请人民法院强制执行。 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构查处侵害社会保险基金行为作出法律文书，可以参照《中华人民共和国民事诉讼法》和《中华人民共和国行政处罚法》关于送达方式的有关规定，采取直接送达、邮寄送达、电子送达、留置送达、公告送达等方式送达。 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构送达有关法律文书的，可以通过参保人办理社会保险业务时填写的联系方式告知有关事宜。受送达人未指定送达地址的，可以根据其办理社会保险业务时填写的地址或者有关部门提供的住址送达。受送达人被依法限制人身自由的，可以通过其所在看守所、监狱或者其他执行机关转交法律文书。
第四章 办案移交与协助 第二十一条 社会保险经办机构发现侵害社会保险基金行为涉嫌骗保的，应当依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定和本办法第十条，积极采取追回措施，并依法移交同级劳动保障监察机构。 社会保险经办机构发现其内部工作人员涉嫌贪污、侵占、挪用等侵害社会保险基金行为的，应当依据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，立即向纪检监察机构报告，不得向可能涉及的人员泄露相关情况。 第二十二条 社会保险经办机构依照本办法向同级劳动保障监察机构移交案件的，应当附有下列材料： （一）社会保险案件移交函； （二）案件调查报告，包括案发情况、开展调查处理情况、存在困难、案件定性建议及依据等； （三）已经按照本办法第十条规定采取追回措施的相关文书材料； （四）已经取得的证据材料，包括相关单位登记材料或者个人身份证明、住址、联系方式等，调查询问笔录，涉案人员参保缴费信息、待遇申领与支付信息、接收社会保险待遇的账户信息，社会保险经办机构相关转账记录等； （五）涉案社会保险待遇金额的财务凭证及证明等证据材料； （六）其他相关材料。 当事人拒绝调查的，社会保险经办机构说明有关情况，可以不提供调查询问笔录。 第二十三条 劳动保障监察机构对社会保险经办机构移交的案件进行审查，符合立案条件且属于本部门管辖的，应当在接到移交材料之日起5个工作日内立案；不符合立案条件或者不属于本部门管辖的，应当在接到移交材料之日起5个工作日内退回案件。 第二十四条 各级人力资源社会保障部门应当与同级公安机关建立健全社会保险基金案件查办机制，明确案件移送和协同调查的程序，指定联络员，畅通配合协作渠道，共同打击欺诈骗保行为。 劳动保障监察机构在办理涉嫌骗保案件时，发现有关人员无法联系、拒绝调查、逃匿或者转移、隐藏、销毁证据等情形的，可以商请公安机关派员提前介入协助调查。 各级人力资源社会保障部门在查处案件过程中发现侵害社会保险基金行为涉嫌犯罪，依法需要追究刑事责任的，应当经本部门主要负责人批准，及时向公安机关移送案件。有关移送文书格式依照《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）执行。 公安机关作出不予立案决定或者立案后作出撤案决定的，人力资源社会保障部门应当在接到决定后5个工作日内恢复案件办理 社会保险经办机构在开展核查过程中，发现涉案人员涉嫌犯罪，急需采取强制措施的，应当及时向公安机关报案，相关情况一并告知同级基金监督机构、劳动保障监察机构。社会保险经办机构应当及时跟进公安机关的案件处理情况并依法做好配合工作。
第五章 案件预防与管理 第二十五条 负责办理提前退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、社会保险待遇支付等有关社会保险业务的人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构，应当依据《人力资源社会保障部关于加强社会保险基金管理风险防控工作的意见》（人社部发〔2018〕43号），建立风险防控清单并做好风险防控工作。风险防控清单包括业务名称、责任机构和人员、风险点、风险防控措施等内容。 第二十六条 社会保险经办机构应当将风险防控措施嵌入业务办理全流程，通过定期开展对账与数据比对、风险提示、规范业务流程、落实承诺制、加强岗位制约和信息系统控制、信息公开、警示教育等，加强社会保险业务风险控制，防范发生侵害社会保险基金行为。 第二十七条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构应当加强风险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》《公务员考核规定》《公务员奖励规定》以及人社部发〔2018〕43号文件有关规定对工作人员开展考核考评、奖励、人事任免考察、评先评优时，应当将本单位发生侵害社会保险基金行为的责任情况、开展社会保险基金追回工作成效等作为考评重要因素。 第二十八条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构在查处侵害社会保险基金行为过程中，发现有关单位或者个人属于应当纳入失信人名单管理的，按照社会保险领域失信人名单管理规定做好失信认定和管理工作。 第二十九条 侵害社会保险基金行为属于社会保险基金要情报告范围的，人力资源社会保障部门基金监督机构、社会保险经办机构应当按照《社会保险基金要情报告制度》（人社部发〔2020〕21号）规定，落实要情报告制度。 第三十条 查处侵害社会保险基金行为相关材料应当按照规定归档管理。 第三十一条 上级人力资源社会保障部门基金监督机构、社会保险经办机构、劳动保障监察机构可以根据案件性质、涉案金额、复杂程度、查处难度以及社会影响等情况，对下级发生的重大侵害社会保险基金案件进行督办。 发现被督办地区未依法履行职责查处侵害社会保险基金行为的，可以约谈责任单位有关负责人，将有关情况进行通报；情节严重的，抄送当地人民政府、纪检监察机关或者其他相关部门。 查处侵害社会保险基金行为和追回基金情况，应纳入基金监督和内部控制履职情况评价内容，作为基金安全考核指标进行管理。 第三十二条 人力资源社会保障部门应商财政部门建立完善社会保险基金监督举报奖励制度，并畅通举报渠道。 第三十三条 社会保险经办机构有下列行为之一的，依据《中华人民共和国社会保险法》规定，由人力资源社会保障行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分： （一）未将社会保险基金存入社会保障基金财政专户的； （二）违反规定开设社会保险基金收入户、支出户的； （三）违反规定审核社会保险待遇和社会保险基金支出的； （四）不按规定支付社会保险待遇的； （五）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的； （六）违反规定结算社会保险基金支出，或者出具虚假社会保险基金财务会计报告的； （七）违反规定设置或者擅自更改社会保险信息系统业务参数的； （八）违反社会保险法律、法规的其他行为。 第三十四条 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构及其工作人员在预防、查处侵害社会保险基金行为过程中存在以下情形之一的，依据《中华人民共和国社会保险法》《行政机关公务员处分条例》规定，本级或上级人力资源社会保障部门可对相关主管部门进行约谈，下发责令整改书；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分或提出处理建议： （一）对侵害社会保险基金行为造成基金损失，未按本办法采取核查和追回措施的； （二）对侵害社会保险基金行为未依法履行立案、受理、移交、移送、承接等职责的； （三）收到异地协助函，无合理理由拒不提供协助的； （四）不按照督办要求办理案件的； （五）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。 人力资源社会保障部门基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办内控监督机构及其工作人员已经按照规定职责和程序履行监督检查职责，发生侵害社会保险基金行为后，按照相关法律、法规、规章和本规定积极依法履行查处职责且无其他违规违纪行为的，依法不予追责。
第六章 附 则 第三十五条 依据《中华人民共和国社会保险法》，本办法规定的单位或者个人骗取社会保险待遇或者基金支出，包括以下情形： （一）通过虚构劳动关系，提供虚假证明材料、鉴定意见等方式虚构社会保险参保条件，骗取社会保险待遇的； （二）通过伪造变造年龄、特殊工种资料、劳动能力鉴定结论、职工档案，或者冒用他人身份办理资格确认或者申领待遇等，违规增加视同缴费年限、获取养老保险待遇资格条件，骗取养老保险待遇的； （三）通过提供虚假证明等手段违规办理社会保险关系转移，骗取社会保险待遇的； （四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的； （五）通过伪造、变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的； （六）工伤医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构等社会保险服务机构通过提供虚假疾病诊断证明、住院记录、病历、报告、处方等就医资料或者医疗费票据等，骗取工伤保险基金支出或者帮助他人骗取工伤保险待遇的； （七）通过提供虚假信息、材料，骗取工伤劳动能力鉴定、工伤预防等费用支出或失业保险基金支出的； （八）已重新就业、服兵役等丧失享受失业保险待遇资格条件，但仍通过虚假承诺等方式虚构事实进行资格认证，骗取失业保险待遇的； （九）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇或者基金支出的。 第三十六条 本办法规定的社保经办机构违规多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金，包括以下情形： （一）参保人丧失社会保险待遇资格条件后，社会保险经办机构继续支付社会保险待遇的； （二）人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构错误认定、审核、审批，导致多发社会保险待遇或者多支出社会保险基金的； （三）违规重复发放社会保险待遇的； （四）其他违规多发情形。 存在以上情形，构成骗保的，按照查处骗保行为规定处理。 第三十七条 以欺诈、伪造证明材料、虚构劳动关系等手段办理社会保险业务，未造成基金损失的，查处办法参照本办法执行。 第三十八条 本办法自2022年3月18日起施行，有效期五年。《四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省社会保险基金行政监督和行政执法程序暂行规定〉的通知》（川人社发〔2014〕248号）同时废止。 |
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